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金显峰 余高斌通讯作者
湖北省沙洋县人民医院普通外科 湖北 沙洋 ４４８０００【中图分类号】R６５６．２【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４７６－０１
病例资料:患者,男,７２岁,因发现“左侧腹股沟区难复性包块３年”于２０１５ 年８月入住某卫生院,病程中患者伴有间断便秘,左下腹隐痛,无粘液脓血便、恶心、呕吐等,体重无减轻.既往有前列腺增生症病史８年,间断药物治疗;有长期吸烟史.入院经血尿常规、肝肾功能、血凝、胸片、心电图等常规检查后在连硬外麻醉下行疝修补术.术中反复寻找疝囊,无法明确,在盲目分离过程中发现疑是损伤肠管,但未见肠内容物,再次盲目食指探查扩大裂口发现大粪溢出,方才明确结肠损伤.急请笔者会诊,见破裂肠管几乎占肠管周径１/２,肠腔内仍有成形大便,疝囊已切开,穿孔肠壁占据疝环处周径２/３,成为疝囊一部分,向左上方延长切口,进一步明确诊断:左侧腹股沟滑疝、乙状结肠破裂.如实告知患者家属后,在破口处离断结肠,电刀分离远端肠管与疝囊,两层缝合关闭远端结肠,回纳进腹,继续向近端游离乙状结肠,行切口上方乙状结肠单造口.原手术切口因大便污染,予稀释碘伏、盐水冲洗后,高位缝合疝环,原位分层缝合,未行修补.术后１２天切口一期愈合,康复出院. 讨论
１ 关于滑疝概念 是病程较长者,疝囊颈腹腔侧邻近借疏松结缔组织粘附于腹壁而脏层腹膜覆盖不全的内脏,因长期受疝内容物突出时的推挤,逐渐随部分疝囊向疝门外滑移而成为疝囊壁的一部分,称之为滑疝.多见于腹股沟疝, 右侧多于左侧,以盲肠和膀胱为主,有时为乙状结肠或降结肠⑴.成人中滑疝发生率约３．４％,几乎均发生于男性(２).分析此案例,患者有便秘、疝囊内容物不易完全还纳,这是疝囊内容物粘连及乙状结肠滑疝的主要临床症状;如果疝位于右侧,盲肠滑疝,患者多有消化不良症状;如果有长期尿潴留、尿路刺激征、合并直疝,疝内容物不易回纳,应考虑到膀胱滑疝可能;本院曾遇一例输卵管合并两性畸形滑疝.由此可见术者对于滑疝缺乏认识.２．关_______于滑疝手术要点及方式 如何将滑疝简单“滑回去”是手术关键.因滑出内脏主要是腹膜间位器官或腹膜外位器官,传统手术方式Bevan术是将滑出脏器与疝囊壁分离后再次浆膜化回纳入腹腔,然后将疝环修补后再次高位结扎.但如何准确打开疝囊而不损伤内脏,孙荣勋等推崇的“颈－ － 肩”技术(３):在充分游离精索后,暴露精索与腹横筋膜的颈肩结合处寻找切开疝囊,因为滑出的肠管总是位于疝囊的后、外、足侧,而与切口隔疝囊相对.另外一种手术理念是:滑疝从哪里滑出来,理应回到哪儿去,将滑出脏器送回到腹膜外间隙,重建内环及腹股沟管后壁(４).但有些医师缺乏认识及经验,因为没有充分游离腹膜外间隙,被回纳脏器堆积在疝环附近,在修补时容易损伤,复发率也高.疝补片修补已是疝经典标准术式,滑疝也不例外,补片可以选择平片、网塞、双层补片等,还有学者行腹腔镜下手术等,
笔者认为标准Lichtenstein 术式足以解决问题.３ 关于内脏损伤处理 右侧腹股沟滑疝损伤盲肠时,如果破口小,腹腔污染轻,可以一期缝合修补并放置引流,如果相反、患者体质差,也可以行盲肠造口或盲肠修补后回肠造口更安全.不建议同期行阑尾切除,除非合并阑尾急性炎症或肿瘤.对于左侧滑疝损伤乙状结肠,因未行肠道准备,一期修复后肠瘘风险较高,建议另行切口结肠双造口或单造口,３－６月后还纳.对于小裂口试行修补、引流仍需承担较大风险.如果膀胱损伤行膀胱修补术、留置导尿,７－１０天后拔出尿管.小结腹股沟滑疝在临床工作中不常见,但对于不同于寻常疝表现者须提高警惕,特别是发生内脏损伤严重并发症值得每一位普通外科临床医师深思.加深对该疾病的认识可以减少类似事故的发生.
参考文献[１] 吴阶平．黄家驷外科学[M]．第６版．人民卫生出版社．中册．２０００:９０７． [２]张志斌,孙桂森,谷川等．平片无张力疝修补术治疗肾移植术后腹股沟滑疝效果观察[J]．山东医药．２０１５,５５(８):７５． [３]孙荣勋,章勇,顾超,等．“颈一肩”技术在１８８例腹股沟斜疝修补术中的应用体会[J]．外科理论与实践,２０１１,１６(２):１８１—１８４． [４]孙荣勋陈江俞建平张华云石长青章勇李吉陈润浩顾超秦春枝等． 无张力修补腹股沟滑疝[J],上海医学,２０１１,３４(１１):８６６－８６８．
论文作者:金显峰 余高斌通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
标签：腹股沟论文; 乙状结肠论文; 损伤论文; 肠管论文; 盲肠论文; 切口论文; 腹膜论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;