卒中部位及局部脑血流量对智力的影响①，本文主要内容关键词为：局部论文,智力论文,部位论文,血流量论文,卒中论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
用长谷川智力测定量表法测定了189例卒中患者的智力，分析了病变部位、脑萎缩及局部脑血流量(rCBF)对智力的影响。其中69例患者长谷川分数低于21.5分。当病变位于左半球时，属痴呆或可疑痴呆者达42.9%；而病变位于右半球时，仅23.1%属痴呆及可疑痴呆。rCBF与长谷川分数之间的相关分析显示：左额、右颞及左顶叶的rCBF与长谷川分数呈极显著正相关。提示左半球在智力活动中起主导作用。脑萎缩亦是影响智力的因素。
关键词 卒中，病变部位，脑萎缩，局部脑血流量，智力障碍。
流行病学研究发现，在世界上65岁以上的老人中，约有11.5-13.7%的人口患有重度或中度痴呆[1]。卒中是造成痴呆的原因之一，约有10-39%的卒中患者伴有不同程度的智力障碍[2]。脑血流量减少是引起血管性痴呆的重要原因。国内虽有人用SPECT（单光子发射电子计算机断层摄影(Single Photon Emission Computed Tomography)研究卒中患者局部脑血流量(rCBF)之影象变化，但尚无经SPECT定量分析rCBF之报道，更无卒中患者智力障碍与大脑各叶rCBF定量改变的报道。我们研究了189例卒中患者智力障碍与病变部位，脑萎缩及大脑各叶rCBF的关系，现报道如下。
1 资料与方法
研究对象为卒中恢复期及后遗症期的患者，共189例。男性138例，女性51例；年龄为32-85岁（63.4±8.91岁，平均值±标准差）；病程为2周－20年（1.3±2.4年）。其中脑梗塞126例，脑出血63例。所有患者的诊断均经全面的临床检查及CT检查证实。
根据CT所见将患者分为6组：(1)病变位于大脑左半球（简称为左半球）不伴脑萎缩(LNO，n=41)，(2)病变位于左半球伴脑萎缩(LA,n=50)，(3)病变位于大脑右半球（简称为右半球）不伴脑萎缩(RNO,n=22)，(4)病变位于右半球伴脑萎缩(RA,n=43)，(5)病变位于两侧大脑半球（简称为两半球）不伴脑萎缩(BNO,n=11)，(6)病变位于两半球伴脑萎缩(BA,n=22)。
所有患者的智力均经长谷川智力测定量表法测定。根据长谷川分数分为：正常，32.5-31分；亚正常，30.5-22分；可疑痴呆，21.5-10.5分；痴呆，10-0分。rCBF经SPECT测定（通用型数字γ相机GCA-601E，日本东芝产）。以[123]I-IMP（[123]I－安非他明）为显影剂（バ－ヒユ－ザミソ，日本メヅスジツクス株式会社产）。取[123]I-IMP222MBq(6mCi)肘静脉注射，同时经对侧肘动脉持续抽血以测定血液中的放射性活性。按Kuhl推荐之公式对rCBF进行定量分析[3,4]：每例患者从OM线（眶耳线）0mm开始共扫描10个断层平面的rCBF，每层11.2mm。以OM 0mm，34mm，56mm及67mm断层为标准测定断层，根据解剖定位计算不同脑叶的rCBF（ml/100克脑组织／分钟，简写为ml/dg/min）。
统计学处理：所获得的资料根据数据的性质分别经相关分析、F检验、卡方检验。
结果
2.1 年龄对长谷川分数的影响
相关分析表明：年龄与长谷川分数之间呈负相关关系(r=-0.165,p＜0.05)。本文各组年龄为：LNO,61.2±11.0（平均值±标准差）；LA，61.8±12.0；RNO，59.6±8.1；RA，63.9±11.8；BNO，63.8±8.4；BA，65.1±14.2。各组年龄间无显著差异（F检验，p＞0.05）。
2.2 脑萎缩及病变部位对长谷川分数的影响
6组的长谷川分数由低而高依次为：BA(15.18±6.77)＜LA(20.58±10.72)＜LNO(21.26±10.54)＜RA(23.56±8.79)＜BNO(26.86±8.99)＜RNO(28.80±7.14)。F检验显示不同组之间长谷川分数有十分显著差异(F=4.723，P＜0.01)，进一步q检验显示BA组长谷川分数极显著低于BNO组及RNO组（p分别＜0.005，＜0.001)。LNO组及LA组长谷川分数极显著低于RNO组(p＜0.005)。其他各组间，如：BA组与LA组、LNO组及RA组之间，BNO组与LA组、LNO组及RA组之间，RA组与LA组及LNO组之间，LA组与LNO组之间，RA组与RNO组之间，长谷川分数的差异均无显著性。2.2.1 脑萎缩对长谷川分数的影响
由表1可见：有脑萎缩的患者中，若按长谷川量表法的标准，42.6%的患者(49/115)属痴呆或可疑痴呆，亚正常者也有40.9%，仅16.5%属正常；而在不伴脑萎缩的患者中，27%(20/74)的患者属痴呆或可疑痴呆，有36.5%属正常。伴脑萎缩者的长谷川分数显著低于不伴脑萎缩者。
表1 脑萎缩对长谷川分数的影响
x[2] =10.667，p＜0.05。
2.2.2 左、右半球病变对长谷川分数的影响
由表2可见：仅左半球存在病灶时，按长谷川分数属痴呆或可疑痴呆者达42.9%。其中≤10分者，18例；10.5-21.5分者，21例。而仅右半球存在病变时，23.1%的患者长谷川分数属痴呆或可疑痴呆，（≤10分者，7例；10.5-21.5分者，8例）。二者有显著差异。
表2 左、右半球病变对长谷川分数的影响
2.2.3 不同病变部位伴或不伴脑萎缩对长谷川分数的影响
由表3可见：当右半球或两半球存在病灶时，伴有脑萎缩者长谷川分数显著降低；当病灶位于左半球时，有脑萎缩者与无脑萎缩者的长谷川分数无显著差异。
表3 不同病变组伴或不伴脑萎缩对长谷川分数的影响
*:p＜0.05,**：使用直接概率法计算。
2.3 rCBF对长谷川分数的影响
我们实验室的rCBF正常参考值为49.0±4.7ml/dg/min。
不同组中长谷川分数与各脑叶rCBF的相关分析，由表4可见：当左半球存在病灶时，无论有无脑萎缩，长谷川分数与左额叶、左颞叶及左顶叶rCBF呈极显著正相关；无脑萎缩时，长谷川分数与左枕叶rCBF亦呈正相关。当病灶位于右半球时，或两半球均有病变时，则不论有无脑萎缩，长谷川分数与左右半球各脑叶的rCBF均无相关性。
在RNO组中仅1例患者长谷川分数≤10分（0分）。其左额叶rCBF为28.2，左颞叶为38.2，左顶叶为34.6，左枕叶为38.7，右额叶为33.6，右颞叶为38.7，右顶叶为39.2，右枕叶为43.5。RA组中，有14例长谷川分数≤21.5分，其中10例，在左额叶、左颞叶及左顶叶中至少有一个脑叶rCBF低于39ml/dg/min（正常参考值-2SD，取整）。BNO组中2例长谷川分数≤21.5分，这2例左额叶、左颞叶及左顶叶rCBF均低于39ml/dg/min。BA组中13例长谷川分数≤21.5分，其中11例左额叶、左颞叶或／和左顶叶rCBF低于39ml/dg/min。在RA组、RNO组、BA组及BNO组患者中，长谷川分数≥22分，上述脑叶或上述脑叶之一rCBF低于39ml/dg/min者，分别为7例(7/29)，4例(4/21)，3例(3/9)，3例(3/9)。
在189例患者中，左额叶、左颞叶及／或左顶叶rCBF低于39ml/dg/min者共91例，其中长谷川分数≤21.5分者54例，≥22分者37例；而上述脑叶rCBF高于39ml/dg/min者共98例，其中长谷川分数≤21.5分者15例，≥22分者83例。两者有非常显著差异(x[2]=39.472，p＜0.005)。
表4 不同组中长谷川分数与rCBF的相关关系
RF：右额叶，RT：右颞叶，RP：右顶叶，RO：右枕叶，LF：左额叶，LT：左颞叶，LP：左顶叶，LO：左枕叶，Y：长谷川分数，X：rCBF,*:p＜0.05,***,p＜0.005,****:：p＜0.001。
(x[2]=39.472,p＜0.005)
3 讨论
智力亦称智能，是指人认识客观事物并运用知识解决实际问题的能力，是先天的素质、社会历史遗产和教育的影响及个人努力诸方面因素相互作用的产物。它是人在掌握知识经验和从事实践活动中发展起来的。它往往通过观察、记忆、想象、思考、判断等表现出来。其主要方面是计数能力、语言能力、图形和空间能力[5]。在发生急性脑血管病后，可出现程度不同的智力障碍，其发生率各家报道不一[2]。一般认为卒中是导致痴呆的第二位重要因素[6,7]。在临床上，智力障碍的测定，有多种量表和方法。在日本临床一般粗测智力的量表是长谷川简易智能评价量表（长谷川式简易知能评価スケ－ル），在国内一般使用经修订的长谷川简易智力量表（本文患者为日本人，使用前者）。为帮助脑血管性痴呆的诊断，通常使用Hachinski氏缺血量表，如若其评分≥8分时为脑血管性痴呆，＜4分时为脑变性痴呆[8]。本文所有病例均有突然发病（记2分）、有卒中史（记2分）、局灶神经体征（记2分）、局灶神经症状（记2分），故未再进行Hachinski氏缺血量表的检查。本文189病例中，69例(36.5%)长谷川分数低于21.5分，其中33例(17.5%)≤10分，36例(19.0%)在21.5-10.5分之间。可见在卒中后，至少有一部分患者有较为显著的智力障碍。
随着年龄的增长，智力有降低的趋势。本文患者年龄与长谷川分数之间呈负相关。然而本文诸组平均年龄无显著差异，表明本文各组间具有可比性。F检验示不同组间长谷川分数有十分显著差异，这种差异不能归因于年龄因素。
心理学界研究发现左半球是负责言语和抽象思维的，而右半球负责图形知觉[5]。Foster等人观察了老年痴呆时PET（正电子发射计算机断层扫描）的改变，发现当患者视觉信息处理发生障碍时，右半球代谢机能明显降低，当言语信息处理发生障碍时则以左半球的代谢机能低下为主[9]。这说明两半球的机能的确存在着不对称性。在我们的患者中，仅有左半球受累的91例患者中，39例(42.9%)长谷川分数≤21.5分，其中18例(19.9%)≤10分，发生智力障碍的人数显著多于病变仅位于右半球者。这提示左半球在人类智力活动中起主导作用。我们认为，这可能与左半球的功能有关。
在大多数人，左半球为“语言优势半球”。以往曾认为利手是语言优势半球的外部标志。然而，许多研究表明，即使是左利者，大多数语言中枢也在左半球[10,11]。例如，使用一侧麻醉法发现语言优势半球并不依赖于左手或右手，并证实音乐的知觉是右半球的功能，意识活动与语言优势半球相联系着[10,11]。使用一侧电休克法发现，一切语言信号的发现和理解都是左半球的功能[10,11]。语言与抽象思维是有着重要联系的。抽象思维是利用概念来进行的一种思维，词是概念的承担者，在进行思维的时候常伴随内部言语活动[5]。可见言语活动在智力活动中起着重要作用。当左半球损害时，语言信号的理解以及抽象思维如出现障碍，则有可能表现为不同程度的智力障碍。
随着年龄的增长，脑组织的重量逐渐减轻，在CT上表现为脑萎缩。在我们的患者中，有脑萎缩者长谷川分数≤21.5分的例数显著多于无脑萎缩者，提示脑萎缩可影响智力。当病变仅位于左半球时，无论有无脑萎缩，智力损失均很显著。这说明语言中枢通常所在的大脑半球——左半球在智力活动中起着重要的作用。当右半球有病变时，有脑萎缩者的智力损失较重（见表3）。这提示脑萎缩影响智力，同时提示智力活动的维持亦依赖于左右半球联系的完整性。李心天等人曾对一例右半球切除术后14年的患者进行了成套神经心理学测验和实验，发现患者视觉空间结构和抽象图形的认知遭到严重的破坏，概念的转移不灵活，但右半球的另一些机能（如音乐）并没有完全丧失，有的机能并不逊色于两半球均存在者，提示左半球代偿了右半球的部分机能[10]。该例显示了脑功能代偿的三大特点：(1)时间性，代偿随着时间的延长而逐渐相对完善；(2)部分性，代偿是部分的；(3)相应结构与功能的完整性，代偿能否发生取决于代偿结构与功能是否完整。当有脑萎缩存在时，左右半球联系的完整性受损，如右半球再发生病变，这种联系的完整性更遭严重破坏，使代偿不能发生，从而导致或加重智力障碍。
一些学者研究了痴呆时SPECT及PET影像学的改变，发现有明显的rCBF及能量代谢异常。故有人将SPECT及PET影像称之为脑功能影像(functional brain imaging)[9,12]。其不仅为临床诊断提供了有力的手段，也为进一步研究脑的高级功能提供了新的途径。在我们的病例中，当病变位于左半球时，左额叶、左颞叶及左顶叶的rCBF与长谷川分数呈极显著正相关。而且，左额叶、左颞叶及／或左顶叶的rCBF低于39ml/dg/min者智力障碍的发生率十分显著地高于上述脑叶rCBF高于39ml/dg/min者。这说明，左额叶、左颞叶及／或左顶叶rCBF的量直接影响卒中患者的智力水平。究其原因，可能与上述诸脑叶均与言语有关。此外，额叶对计划和问题的解决等思维活动以及记忆的过程也有重要的影响[10,11]。故急性血管病变累及额叶时，可呈现智力障碍的临床相。在我们的病例中，左额叶血流量降低的患者发生智力障碍率显著高于右额叶血流量降低的患者，提示左额叶对思维活动及记忆等心理过程的影响可能较右额叶更显著。颞叶具有复杂的功能。左颞叶病变可导致感觉性失语，左颞叶切除术后可出现词语性智力分数下降，并可见言语记忆障碍；右颞叶病变则影响非语言材料（如图形）的记忆[10,11]。顶叶病变时，除可引起躯体感觉障碍外，尚可出现感觉间联合障碍。优势半球颞－顶－枕叶中间纤维受累时，可引起显著的认识功能的丧失，失读，失算，左右辨认不能及空间定向障碍[10,11]。这些功能障碍均可成为智力障碍的病理生理学基础。
值得注意的是，当CT病变位于右半球时，若左额叶、左颞叶或左顶叶rCBF低于39ml/dg/min，智力损害的发生率较高。这提示CT不能发现的这种左半球“缺血性病变”仍可能是智力损害的原因。在我们的病例中，RNO组仅1例患者长谷川分数≤21.5分（0分），该例在CT上仅可见右半球病变，而SPECT示两半球脑血流量均减少，且以左侧rCBF减少更著。这提示当病变位于一侧半球时，部分患者亦可出现对侧半球rCBF的降低，其机理不清。我们推测，它可能类似于交叉性小脑联系障碍(Crossed cerebellar diaschisis)。李萌等报道43例患者，4例可见病变对侧半球SPECT放射性稀疏区[13]，此SPECT影像学所见与我们rCBF-SPECT定量分析的结果是一致的。这种远隔性影响亦可造成中枢神经系统高级功能障碍，如智力障碍。
EFFECTS OF STROKE LESION,CEREBRAL ATROPHY AND REGIONAL CEREBRAL BLOOD FLOW (rCBF) ON MENTAL DETERIORATION FOllOWING STROKE
Zhang Xiaoshu
(Department of Neurology,261 Hospital,Beijing,100094)
Wu Weiping
(Department of Neurology,Chinese PLA General Hospital,Beijing,100853)
Oike Yasaburo et al.
(Hirosaki University,School of Medicine,Hirosaki City,036,Japan)
Abstract
The paper reported mental changes measured by Hasegawa′s method in 189 patients with stroke,and analyzed the effects of lesion location and cerebral atrophy found by CT,and rCBF measured by SPECT onmental activities.In 69 of 189 patients,Hasegawa′s Score was lower than 21.5 points.It was found that up to 42.9% of the patients had dementia or predementia when stroke lesion was located in the left cerebral hemisphere,and only 23.1% of the patients had dementia or predementia when the lesion was located in the right hemisphere.The relationship between rCBF and Hasegawas Score was analyzed,The authors found that,When lesion existed in the left cerebral hemisphere,there were very significantly positive relationships between Hasegawas Score and rCBF in the left frontal lobe,the left temporal lobe and the left parietal lobe.The results indicated that the left cerebralhemisphere played a more important role in mental activities.Cerebral atrophy was also one of the factors influencing the intelligence of the patients.Keywords Stroke,location of lesion,cerebal atrophy,rCBF,mental deterioration.
注释：
①本文初稿于1994年8月16日收到，修改稿于1994年12月20日收到。