（解放军第113医院脊柱外科 浙江宁波 315000）
【摘要】 目的：回顾性分析PKP术后出现谵妄的原因、治疗方法和预防。方法：对9例PKP术后诊断为谵妄的患者进行回顾性研究。结果：PKP患者术后出现谵妄的病因主要为：围手术期的疼痛刺激、睡眠障碍、术中的应激反应等。结论：本次研究佐证了老年患者围手术期疼痛刺激、睡眠障碍是术后发生谵妄的重要因素。
【关键词】 PKP术；瞻望；病因；治疗
【中图分类号】R683.2 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）06-0087-02
随着人口老龄化，对改善生活质量的要求提高，椎体压缩性骨折选择行PKP手术治疗的患者增多，出现术后谵妄的患者也日益增多。术后谵妄也称急性意识障碍，是伴有注意力、感受、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑综合征。谵妄分为①活动亢进型（表现为躁动不安，对刺激过度敏感，可伴有幻觉或妄想）；②活动抑制型（表现为嗜睡、反应迟缓和活动减少）；③混合型。谵妄的发生可由易感因素与促发因素共同作用引起，往往先具有一定的易感因素，例如年老、认知障碍（如痴呆）、躯体情况差（如心衰、癌症、脑血管病）、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等。在有一种或多种易感因素存在的情况下，大脑功能被削弱。这时，影响大脑内环境，导致脑内神经递质、神经内分泌和神经免疫损害的急性变化都成为促发因素，包括疼痛、药物、围手术期应激反应等。谵妄的发生使老年患者增加意外伤害、卧床并发症如坠积性肺炎、褥疮等并发症，造成住院时间延长。我科自2014-2016年骨科PKP手术患者共210例，其中9例出现谵妄，现作回顾性分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般临床资料
不同程度谵妄9例，男5例，女4例。年龄最小65，最大80岁。伴有高血压6例，糖尿病3例，冠心病3例，所有病例均请相关科室进行会诊，无手术禁忌症，既往无精神障碍病史，术前无谵妄发作史。手术方式皆为单节段、单侧PKP术，注射剂量为2～4ml骨水泥。麻醉方式全部为：1%利多卡因局部浸润麻醉+右美托咪定泵注0.5～1ug/kg（10分钟泵完）。手术时间为30min～1h。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
1.2 测评量表
1.2.1围手术期疼痛强度评定 疼痛使用“VAS”评分尺，从“0”到“10”由无到剧烈疼痛进行评定。从术前三天至术后五天，每天早晚各评定一次。
1.2.2谵妄评定。常用的谵妄评价量表为CAM、MDAS和DOS。选用CAM作为谵妄评定，快速诊断谵妄只需要以下4个特征：①急性起病，病情波动；②注意力不集中；③思维无序；④意识水平改变。确诊谵妄需要①和②同时存在，加上③和④或两者之一。
1.3 谵妄发生情况及处理结果
本组9例谵妄患者，术后当天发生3例，术后1～5d发生6例。首次发作都在晚间，白天缓解或正常，表现为突然起病，意识恍惚，思维混乱，失去自制力，答非所问，烦躁不安甚至躁狂，缺乏依从性。经吸氧，奥氮平或氟哌啶醇肌注或静滴等处理后治愈或改善出院。
2.结果
出现谵妄的9例患者中，围手术期VAS评分明显高于术后201例无谵妄发生的患者。
3.讨论
3.1 术后谵妄的主要病因及对策
①低氧血症：术中、术后低氧血症，缺氧时中枢神经递质释放减少，导致脑功能受损，是造成谵妄的原因。对策：监测氧饱和度，持续吸氧使血氧饱和度大于90%。②围手术期疼痛及睡眠障碍：疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，疼痛可引起焦虑、紧张，使身心处于应激状态，引起睡眠功能紊乱。对策：术前给予卧床，避免起床活动；使用口服非甾体类止痛药及促睡眠药物，必要时使用阿片类镇痛药。④机体内环境应激反应：由于围手术期骨折创伤引起失血，体液丢失，患者的生理内环境被破坏，使机体处于应激状态，应激时交感神经兴奋，血浆内儿茶酚胺，肾上腺素等升高，刺激越强烈增高水平越高，老年人自我调节功能可靠性减少，对应激源敏感性增加，应激反应强，异常兴奋传导导致老年患者发生术后谵妄。对策：给予心理辅导，家人陪伴及照顾。⑤药物毒性作用：由于老年人身体机能下降，代谢及肾功能减退，使药物的半衰期延长，所以围手术期用药要谨慎。对策：酌情减少使用中枢性抗胆碱能药物、肾上腺皮质激素、阿片类及喹诺酮类等药物。⑥机体内环境紊乱：贫血、低蛋白血症等可引起脑缺氧、脑水肿等可能，脑内细胞功能受损。对策：围手术期注意监测相关指标，做好补液、补充营养。
3.2 一旦出现谵妄，应及时发现并治疗基础性病变，维持水、电解质平衡，纠正低氧血症，营养并精神支持，减少环境刺激。对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的，目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。但所用药物的剂量应小于功能性精神障碍患者所用剂量，避免使用长效镇静剂和可能导致谵妄加重的药物，并应尽量避免复杂用药。为防止自残和控制情绪，可少量应用一些镇静药物，氟哌啶醇具有活性代谢物少，抗胆碱作用弱，较少引起镇静和低血压，被推荐为首选用药。使用镇定剂过程中严密监测呼吸、血压等生命体征，以免过量抑制呼吸。
论文作者:包敏敏
论文发表刊物:《心理医生》2017年6期
论文发表时间:2017/5/26
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 药物论文; 疼痛论文; 发生论文; 睡眠论文; 《心理医生》2017年6期论文;