延边大学附属医院 骨关节外科 吉林延吉 133000
摘要：目的 探讨上臂延长式前外侧入路治疗肱骨干骨折的临床疗效。方法 上臂延长式前外侧入路前外侧及前内侧放置钢板内固定治疗肱骨干骨折50例。结果 50例患者术后均获得随访7-36个月，平均21.5个月，骨折愈合时间4-9个月。根据Neer肩关节评分标准评定疗效：优42例，良7例，差1例，优良率98.0%和HSS肘关节评分标准评定疗效：优43例，良5例，差2例，优良率96.0%。本组病例切口均一期甲级愈合。术后均未出现医源性桡神经损伤、骨折不愈合、内固定失败、畸形愈合、骨化性肌炎等并发症。结论 采用上臂延长式前外侧入路双钢板内固定治疗肱骨干骨折不需要显露游离桡神经，可直接显露肱骨干，避免医源性桡神经损伤，降低桡神经损伤率；可早期行肩关节与肘关节功能锻炼，降低肩肘关节功能障碍率。
关键词：肱骨干骨折；前外侧入路；上臂
肱骨干骨折，是指肱骨外科颈以下1-2cm至肱骨髁上2cm间的骨折。由于肱骨干与桡神经的解剖关系复杂，选用何种入路能避免发生医源性桡神经损伤，并能满足内固定物的安放，达到坚强的内固定，促进骨折愈合，允许术后早期行功能锻炼，减少术后并发症的发生，是近年来创伤骨科探讨的热点[1]。延边大学附属医院骨关节外科应用上臂延长式前外侧切口前外侧及前内侧放置钢板治疗肱骨干骨折50例，经临床观察，效果满意，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料本组病例50例，其中男29例，女21例；年龄20岁-80岁，平均年龄50岁；按AO分型：A型17例，B型23例，C型10例；按骨折部位：中上段骨折16例，中段骨折24例，中下段骨折10例；致伤原因：车祸伤23例，摔伤11例，重物砸伤6例，高处坠落伤5例，其他原因5例。
1.2手术方法采取仰卧位，臂丛神经阻滞麻醉或气管插管全身麻醉。不使用止血带，患肢放于身体旁，肘关节屈曲位，前臂靠于体侧。以骨折端为中心，从上臂前外侧三角肌的内缘开始，沿肱二头肌外缘、头静脉外缘作纵向直形切口，即头静脉的体表投影，切口长度根据所需显露的范围确定，向近端可延长达三角肌前缘，向远端可延伸至冠状突上缘。如肱骨干上段骨折，可自三角肌内缘及胸大肌间隙内进入，可沿三角肌内缘向上延长显露骨折端；如肱骨干中段骨折，可自三角肌及肱二头肌间隙内进入，将三角肌向外牵开，肱二头肌向内牵开，肱肌显露后，将肱肌在其外、中1/3交界处，顺肌纤维方向劈开并作骨膜下剥离显露骨折端；如肱骨干下段骨折，可向下延长中段骨折切口，显露骨折端。清理骨折断端血肿、机化组织和嵌插的软组织，显露必要的骨折端。使用持骨器或撬拨方法复位骨折端，必要时可用克氏针或钢丝临时固定骨折端，复位后将钢板分别置于肱骨前外侧及前内侧，钢板要求骨折远、近两端各置入至少用2枚螺钉固定。术中C型臂透视下见骨折端对位对线良好，内固定物位置正常，被动活动肩、肘关节，断端固定牢靠，无反常活动，反复冲洗术区，放置引流管，逐层关闭切口，用无菌敷料包扎。
2 结果
本组获得7-36个月，平均21.5个月的随访，骨折愈合时间4-9个月。根据Neer肩关节评分标准及HSS肘关节评分标准评定疗效，结果见表1。本组病例切口均一期甲级愈合，术中无副损伤，术后均未出现医院性桡神经损伤、骨折不愈合、内固定失败、畸形愈合、骨化性肌炎等并发症。术后再次手术取内固定物患者16例，均末出现医源性桡神经损伤。
3.讨论
切开复位内固定治疗肱骨干骨折，按其手术入路的方式的不同目前主要有3种：前外侧入路、后侧入路和内侧入路。临床上通常采用的是前外侧入路和后侧入路[2]，但后侧入路存在以下缺点：（1）术中需纵行切开肱三头肌，充分显露臂内侧血管和神经等，在显露的过程中有损伤神经和血管可能。（2）在不移位桡神经的情况下肱骨干暴露范围小，后侧入路只可暴露肱骨中段13.9cm，相当于肱骨全长的47.6%[3]。（3）合并桡神经损伤患者，无法显露探查桡神经。采用上臂延长式前外侧切口手术入路存在的优势：（1）患者仰卧位，利于术者手术操作及骨折复位固定。（2）切口可以以骨折端为中心，切口的长度可根据所需显露的肱骨干范围确定，向近端可延长达三角肌前缘，向远端则可延伸至冠状突上缘[4]，术中术者可根据手术的需要适当延长切口。（3）选择从肱二头肌外缘和头静脉外缘作纵向直形切口，解剖标志清晰并可直视头静脉，沿肱二头肌外侧缘从肌间隙内解剖深入，暴露股骨干，不但可减少术中的创伤还可以减少术中术区出血量。（4）术中可纵行劈开肱肌，肱肌由双重神经支配，内侧部分为肌皮神经支配，外侧部分为桡神经支配，纵行劈开肱肌不影响其功能[5]。（5）桡神经从臂丛后束发出，于肱骨中段进入肱骨后方的桡神经沟，选择前外侧入路，分离至深筋膜后，向内牵开肱二头肌，纵向劈开肱肌，暴露肱骨干，不需显露桡神经及血管，可直视下显露肱骨干，明显降低术中发生桡神经损伤的机率。（6）二次手术取内固定物时，按原切口入路，解剖关系明确，明显降低神经及血管损伤。
上臂延长式前外侧入路双钢板内固定术为治疗肱骨干骨折提供了一种新的手术方法。经临床观察，上臂延长式前外侧入路操作方便，切口延长性好，暴露肱骨干过程及二次取内固定时能有效地避免医源性桡神经损伤。因此作者认为此方法治疗肱骨干骨折值得临床广泛应用。
参考文献：
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[作者简介]张洪亮（1986-），硕士研究生，研究方向为骨关节修复重建。
[通讯作者]李林，主任医师
论文作者:张洪亮,李林（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/17
标签：肱骨论文; 神经论文; 切口论文; 上臂论文; 损伤论文; 肘关节论文; 钢板论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;