（一）背景
院前医疗急救体系是公共卫生体系的重要组成部分，是城市公共安全、社会稳定和谐的重要保障。中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改的意见》中，明确应急救治为公共卫生服务体系建设的组成部分，要“加强城乡急救体系建设”。习近平总书记在十九大提出,我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。人民的美好生活离不开健康的体魄，院前急救工作是保障人民生命的前哨站，一名合格的急救医生面对患者应当是TREAT AND RUN（边治疗边转运）,而不是单纯的take and run（拉起来就走），在急救现场医生救治患者时，更多的是依靠经验。对突发疾病和意外伤害的紧急处理，不仅影响患者的预后，严重时还会危及生命，这不仅要求医务人员要有高尚的人道主义精神，还要积累丰富的临床经验和掌握急症的基本检查和处理方法，急诊医学综合了各个领域的基本技术，已经成为医学中的重要分支，超声技术的应用，因其简便、价廉、无创、可重复、容易为患者接受而得以发展到动态，从黑白发展到彩色，这些进步也让超声的精确度大大提高。急救医生常常需要即时的而不是“等一会儿”的诊断信息，对一个病人治疗的耽搁，有时也会对另一个病人的治疗产生不良影响。
近年来我国越来越多的急救中心开始重视心电图、心电监护与体外除颤器的必要性，无论是从设备购置，人员培训以及与院内衔接都做的有声有色，典型的代表就是各地“胸痛中心”的建设。甚至在很多地区的飞机场、车站、公园、购物中心等公共场已经出现了AED（自动体外除颤器）的身影，供接受过急救培训的人对需要救治的患者进行抢救，并且已经有了较多抢救成功案例的报道。这些设备、仪器的成功普及，说明了一方面是此类设备对阳性结果抢救成功率高，另一方面它们体积小巧、操作快速简便、诊断敏感性高。大量成功案例告知我们发掘此类设备的重要性。
（二）意义
以北京急救中心城市运行车组为例，随车固定人员医生、护士、司机、担架员，治疗舱内主要设备有：折叠担架、铲式担架、便携轮椅、15升氧气瓶、呼吸机、监护仪、气道管理箱、药品箱、心电图机等。因车辆空间有限，随车的诊断设备有限，救护车上的心电图机尽管是“迷你款”，但与血糖仪相比已经算是院前的大型仪器设备了，二者使用率高，并且对阳性诊断的患者抢救成功率极高。
随着急救业务的大量开展，从业人员水平的逐步提升，现有的检查设备已经不能满足院前高质量抢救工作的需要，发展新的抢救检查检测设备是大势所趋。实践是检验真理的唯一途径，越来越多血和泪的教训也印证了经验不足以置信，客观辅助检查结果和数据在临床救治过程中的作用不需赘述。
便携式超声可随时随地对患者进行超声波检查，操作快速简便、无创伤、可重复检查、经济等优点更加适合急诊急救病人病情瞬息万变的特点，熟练掌握使用技术不仅可以及时对患者做出正确的处置，也可为患者省去大量的就医费用。新型的便携超声波，只需连接智能手机或者平板电脑，便可对患者进行检查，影像资料不仅可以留存，也可通过手机网络或者WiFi传输图像信息，实现上级医师会诊功能，院前急救医生常常是单枪匹马工作，这样的工作模式因无传帮带的引领，业务水平提升缓慢，这也是目前院前工作急需的一部分。随着5G技术的普及，院前急救中远程会诊功能也不会是难事，通过对院前急救医生的远程指导，除了能够提升急救人员的业务水品，也能提高患者的救治准确率。
（三）开展范围
美国有着长达10年的急救工作经历的著名作家乔·康奈利说过：“急救工作时世界上最伟大的工作，但也是最糟糕的，因为挽救生命至高无上，但也是最糟糕的，而目睹和见证悲剧和死亡则是让人黯然神伤，那些生离死别的故事让人终身难忘。”著名导演马丁·斯科塞斯也说过：“急救人员的工作非比寻常，他们就在街头的医生，必须照料那些常人避之不及的特殊人群。医院只是基础，街头才是展示故事的舞台。”在复杂环境下对急危重症患者进行快速有效处置显得无比艰难，但近年来，随着技术方面的不断进步，超声设备体积减小、费用下降和成像质量提高等诸多变化为其在院前使用创造了更多条件。 经过培训后院前急救人员也能在较短时间内通过超声检查对患者作出准确的评估 。一项多中心临床研究结果显示，对于２０２例怀疑存在腹部创伤的患者在院前采用超声检查的敏感性、 特异性和准确率分别为 ９３％、９９％和 ９９％，而现场体格检查获得的上述 ３ 项指标分别为９３％、５２％和 ５７％，表明超声检查结果的特异性和准确率均显著高于体格检查结果，院前使用超声应用有利于急救人员对于患者的现场救治和转运方案作出更恰当的决策。
(四)国外发展现状
目前，世界各地关于超声应用开展情况很不均衡。 如：创伤超声重点评估（ ｆｏｃｕｓｅｄ ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｔｒａｕｍａ ，ＦＡＳＴ） 在某些西方发达国家已经形成了比较完善的ＦＡＳＴ 培训和考核的规范和体系， 比如 美国东部创伤外科学会２００２ 年临床实践管理指南推荐将 ＦＡＳＴ 作为排除腹腔积血的初步诊断方法；美国外科医师学会高级创伤生命支持指南和欧洲严重创伤出血的治疗指南均推荐将 ＦＡＳＴ 应用于钝性腹部创伤血流动力学不稳定患者的病情评估。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆由于诊治时间的延误与死亡率的上升密切相关，而快速准确的病情评估对于血流动力学不稳定的创伤患者至关重要，因此，将ＦＡＳＴ 作为急诊室必备技术目前也已经获得了创伤和急诊医学界专业人士广泛共识。美国外科医生协会２００８ 年已将 ＦＡＳＴ 培训整合到外科医生高级创伤生命支持课程中 。 美国医用超声研究院针对非影像科医师的超声应用指南规范了ＦＡＳＴ 检查适应证、医师资质和职责以及质量控制等问题。
国外的医院并不把超声设备都集中在影像科室，在相关的科室也配备有超声仪器。非超声专业的医生，在紧急情况下，为争取快速诊断和治疗的时间也会使用超声设备。最近一项关于北美地区紧急医疗救援单位（ ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ ｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｓ，ＥＭＳ）院前超声使用情况的调查结果显示： ２２２ 份回收的有效问卷中９ 份回答在院前使用超声检查，院前超声使用率约为４.１％，其中，地面转运和直升机空中转运途中超声使用率分别为２.８％和３.７％； 在没有使用院前超声检查的紧急医疗救援单位中２１.７％考虑在将来的院前急救中使用超声； 在８个对其超声使用情况进行了说明的医疗救援单位中有７ 个单位实施了ＦＡＳＴ 检查评估； 对于未开展院前超声检查的单位而言，妨碍院前使用超声检查的主要因素依次为购买设备费用（８９.４％）、人员培训费用（７３.７％）、培训内容及相关问题（５３.５％）、担心延误患者转运时间（４８％） 以及担心延误患者得到确定性治疗的时间（４５.５％）等 。
（五）开展方式
将超声技术利用于院前急救工作中，在实践中稳固落实，形成院前急救超声技能培训计划，建立急救超声技术常态化应用，促进院前急救发展，提高院前急救抢救质量。针对院前工作特点制定一套适合院前急救的便携培训课程；根据工作内容收集数据信息资料，结合自身特点，探讨推广便携式超声在院前急救中的应用。
将受训医生团队分基础和进阶两个阶段进行考核，考核包括笔试、技能操作加日常实践。
基础考核主要包括：外伤后腹腔内液体、胆囊结石、心包积液、明确的子宫内妊娠、动脉瘤；
进阶考核主要包括：腹腔内液体充分显示、无游离胆囊液体、心脏充分显示、盆腔、腹腔积液、明确有无异位妊娠、肾盂积水。
（六）应用前景
1、辅助院前急救诊疗操作
建立通畅有效的液体通路是抢救成功的基础。急救现场会因光线、嘈杂等环境因素不利于液体通路的建立；患者病情危重，有效的血管选择也极为重要；前文提到过经验，如果我们要仰仗经验带来困难穿刺百发百中的成功，不知道要建立在多少次失败的抢救基础上。可视化喉镜已广泛应用于急诊、icu、麻醉等科室，超声引导线穿刺技术也早已成熟，在临床大量应用。使用便携式超声引导穿刺建立液体通路，院前医护人员将体会到便捷和准确，且医学易懂。
2、院前病症诊断判别
患者起病危急，短时间内做出有效诊断难度很大，救护车行驶途中声音嘈杂，听诊器在救护车上无用武之地。超声为可视设备，周围声音不会影响检查与操作，并且超声可反复检查，无创等有点也适合院前急救现场环境复杂。自50年代超声被首次应用后，目前已广泛应用于诊断、疾病筛查和辅助治疗等方面，曾经，只有放射科医生、有资质的超声科医生、心胸麻醉医生和妇产科医生可以做超声检查。在近20年，超声走进了其他专业，尤其是近10年，重症医学科、急诊科医生应用超声呈现爆发式增长，而超声也成为重症医学科、急诊科比不可少的工具之一。
作为急危重症医学的先锋，急救医生也需要紧随其后掌握基本的超声诊断技能，经过短期培训可以实现的：结合生命体征、心电图，利用超声观察心脏室壁运动情况宣判患者死亡；观察气管插管位置；掌握肺部超声基础判断气胸、血胸、肺水肿等。
3、在大型突发事件救援现场超声的应用
在大型突发事件应急救援现场，更少不了院前急救的身影，同时创伤患者较多，20世纪70年代起超声开始用于胸腹部创伤的诊治，创伤后快速准确的评估和及时有效的救治措施是降低创伤患者死亡率的根本前提。从腹部创伤诊断开始，超声检查在创伤急救领域得到不断应用和发展。确切性肝损伤患者筛查腹腔游离液体的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 ７９.６％、１００％、１００％ 和６８.９％，并且经过操作培训的外科医生和经过腹部超声培训的影像科医生在 检测的以上各个指标方面均无显著差异。在钝性胸部创伤时，心脏压塞是能在短时间内危及患者生命的主要原因之一。 能及时发现心包积血和心脏压塞，通过超声导引下穿刺心包腔引流积血，可防治心脏压塞，为最终挽救患者生命赢得时间。
闭合骨折患者无法进行及时转运的时候，对长骨骨折进行正确的诊断和就地手法复位，可以避免在搬动、长距离转送患者过程中加重损伤或造成继发性损伤，也可减轻患者痛苦促进恢复。但大型突发事件现场缺乏X线等检查设备。08年5月济南军区总医院，成都昆明总医院在汶川地震救援现场利用便携式超声诊断长骨骨折并指导手法复位48例，根据1975年全国中西医结合治疗骨折疗效标准评定，优良29例（60.4%）、可17例（35.4%）、差2例（4.2%），在后续的转运过程中，48例均未加重损伤或造成继发性损伤。在大型突发事件现场，可以利用超声弥补X线等大型仪器设备的不足，使患者得到及时的诊断、治疗和避免进一步损伤。
小结
目前制约我国急诊超声进展缓慢的原因有很多，如政策的、经济的、逻辑上的，还有培训相关的原因。但随着院前急救这个学科的不断发展，从业人员的相关专业知识和实践能力的不断提高，除了对于抢救能力的加强，院前的诊断准确率也会有更高的要求，这些除了专业理论为基础，配套的仪器设备也要跟上。在救护车那样狭小的空间和特殊环境下，便携式超声迟早会有它发光的一天。
参考资料：
1、罗小敏，王栋锋，魏 捷《创伤超声重点评估在胸腹部创急救中的应用》创伤外科杂志２０１５ 年第１７ 卷第２ 期。
2、黄磊、刘文源、李铁军、许峰、杜丹、董玉波、赵普军、《汶川地震现场超声检查诊断闭合性长骨骨折及指导手法复位48例》山东医药2008年第48卷第43期
论文作者:徐海军，关键
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年10期
论文发表时间:2019/12/10
标签：超声论文; 患者论文; 创伤论文; 医生论文; 现场论文; 设备论文; 急诊论文; 《中国结合医学》2019年10期论文;