曾慧玉（成都铁路分局医院 四川 成都 ６１００８１）
【中图分类号】Ｒ４７３【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０５９９－０１【摘要】动静内瘘是指通过手术将动静在皮下吻合建立的血管通路，是尿毒血液透析症患者最常用的血管通路。动静脉内瘘被视为维持性血液透析患者的生命线，因此，保护内瘘成为护士的重要职责。内瘘使用初期如按压不当会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成下次穿刺困难或血流不足，严重血肿可导致血管硬化，周围组织纤维化及血栓形成等，造成内瘘闭塞。通过对我院透析中心１例血液透析内瘘穿刺后皮下出血致内瘘闭塞的患者进行原因分析，提出相应的预防和护理措施，使内瘘的使用更安全，更合理。
【关键词】血液透析；动静脉内瘘；皮下出血
１、病例简介患者男，５３岁，于２０１５年０６月０９日因＂肾功异常１＋年，心累伴下肢水肿１＋天。”入院，行透析治疗。２０１５年０６月１２日患者于血透内瘘穿刺时左臂疼痛，静脉压力大，遂改用患者右侧颈内静脉导管透析。透析后患者出现左前臂皮肤稍呈青紫、明显硬、肿，触痛明显，左前臂动静脉内瘘震颤可扪及，杂音较前稍减弱。予以鱼精蛋白注射液２０ｍｇ静脉缓慢推注，皮下注射血凝酶１ｋｕ，静滴卡络磺钠注射液８０ｍｇ止血，并予以盐酸左氧氟沙星注射液０．２５ｇ静滴预防感染，局部压迫止血，冰袋冷敷。患者左上臂肿胀及疼痛未能缓解。左上臂血管彩超提示左上臂弱回声团：假性动脉瘤？左侧肱动脉出血？立即在左臂丛麻醉下行血肿清除术，取左肘正中＂Ｓ＂型切口，术中见左肘正中静脉可见一约１ｍｍ大小破裂出血口，并见左肘正中静脉壁薄，脆性大，出血口周围及肌间隙可见血肿形成，术中予以７．０血管缝线缝合修补破裂口并清楚周围血肿，术中探查左肱动脉未见明显活动性出血，操作顺利，术中出血及血肿共１００ｍｌ。术后患者自诉伤口疼痛不明显，左上臂内侧可见皮肤青紫，左上肢肿胀较前消退，张力不高，造瘘口无明显震颤及杂音，伤口敷料清洁固定，肢端温暖，手指活动可。
２原因分析１．患者在透析过程中使用肝素抗凝。２．穿刺后压迫位置不准确，只压到表皮穿刺点，血管穿刺点压迫不准确，导致渗血。３．按压方法及按压时间不当均可造成皮下血肿。４．穿刺点选择不当或穿刺技术不良，多次穿刺失败，造成静脉壁穿孔，引起皮下血肿。５．透析过程中对皮下血肿的观察判断不到位。６．透析结束后患者活动过度，造成止血球错位而渗血或由于患者糖尿病肾病全身动静硬化，血管壁僵硬、薄、脆性大，因此易发生血肿。
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３对策３．１拔针后选择正确的压迫 止血方法３．１．１指压止血时力是垂直作用于所接触的物体表面，与弹力绷带相比对于减缓血流的作用可能更直接、更有效、同时避免像弹力绷带一样围绕前臂环绕一圈，使静脉回流发生障碍。（１）方法是将２．５ｃｍ×２ｃｍ×０．５ｃｍ纱布块中上１／３处置于皮肤穿刺点上，拔出穿刺针后，用食指和中指垂直按压于纱布块上，压迫穿刺点２０ｍｉｎ后发现穿刺点仍出血，延长穿刺点压迫时间至完全止血共４ｈ。３．１．２治疗结束拔针后，用双层纱布折迭卷曲的长３ｃｍ，直径１．５ｃｍ圆柱状纱柱以适当力度迅速按压穿刺部位，用胶布加压包扎１ｈ，必要时加用弹力绷带加压，加压包扎期间密切观察包扎敷料有无渗血，穿刺局部有无肿胀，疼痛。３．１．３患者肘正中静脉穿刺出现压力大怀疑误穿刺到肱动脉时，拔针后可用双层纱布折迭卷曲成长条状顺着肱动脉的走向用力压迫，外加用弹力绷带加压，加压包扎期间密切观察包扎敷料有无渗血，穿刺局部有无肿胀，疼痛。
３．２适当的压迫止血力度 为患者压迫止血过程中间断评估患者瘘口处，可扪及波动震颤，询问患者瘘侧肢体是否麻木胀痛。如发现震颤减轻或患者主诉肢体麻木胀痛则适当减小按压力度，每间隔２０ｍｉｎ观察出血情况１次，由于内瘘血管静脉被动脉化，血管压力增高，透析结束后穿刺点的压迫时间长于普通外周静脉穿刺时间，压迫时间不足穿刺点反复出血增加失血量，如形成皮下血肿，严重者可导致血管硬化，周围组织纤维化及形成血栓，造成内瘘闭塞。（２）压迫时间延长增加内瘘血栓的机会，因此止血过程中间断评估内瘘出血情况，止血成功后及时停止压迫，避免形成内瘘血栓。压迫过程中指导患者将瘘侧肢体抬高，尽量减少瘘侧肢体的活动。
３．３改进护理操作方法：３．３．１正确选择穿刺点，穿刺前评估患者内瘘情况，选择合适的进针点。内瘘静脉穿刺点最好避免穿刺肘正中静脉，因与肱动脉比较近，容易误穿到肱动脉。３．３．２提高穿刺的成功率，尽量减少血管和皮肤的损伤。穿刺时从血管旁侧或上侧进针，刺入时针头方向与血管平行，针进血管时不要用力过猛，原则上是宁慢勿快，持针要稳（３）。避免刺破血管下壁使血液通过下壁渗入皮下不易观察到。
３．４加强皮下血肿的观察 穿刺出现血肿时可用记号笔沿血肿的边缘划上记号，每间隔２０ｍｉｎ观察血肿有无增大。对于出血部位较深不易判断的患者可测量肢体的周径，与健肢进行比较，并观察皮温、皮色、询问患者瘘侧肢体是否麻木胀痛，评估患者瘘口处，可扪及波动震颤。
３．５皮下血肿的处理 皮下血肿在２４小时内禁止热敷，冷敷血肿周围处，一次不可超过２０．３０分钟，可以减少渗血，减轻肿痛。冷敷后给予浸有５０％硫酸镁无菌纱布局部湿敷，可在２４小时后用喜疗妥膏外涂并轻轻按摩，加速皮下血肿的吸收，以促进血管软化，每日２．３次，有血肿的内瘘暂停使用，以免穿刺后损伤加重。热敷可减轻患者疼痛加快皮下血肿吸收，水温５０．６０度，每日３．４次，每次３０．６０分钟防止烫伤，可用鲜马铃署切片外敷血肿部位。利用马铃署的清热消毒、消肿散瘀、解痉消炎之功效，可以防止血管通路并发栓塞和感染，还可配合理疗，加快皮下血肿的吸收，有血肿的瘘侧肢体减少活动，以免加重损伤。
４讨论引起皮下血肿主要原因有医护人员及患者自身的原因，根据患者血管条件进行穿刺拔针及合理按压，可避免皮下血肿的发生。发生皮下血肿应立即采取局部压迫止血、冷敷、湿敷、热敷等措施。如果护理不当或观察不及时可引起严重并发症，造成内瘘闭塞。加强健康教育，告知动静脉内瘘的重要性，通过有效的护理措施及患者的配合，可有效的降低皮下血肿的发生，延长动静脉内瘘的使用寿命。
参考文献［１］刘群，刘惠．动静脉内瘘压迫止血方法及相关因素研究．中国实用护理杂志，２００４，２０（３）：１．３．［２］周英志，范丽萍．影响内瘘使用“寿命”的相关因素与护理% Ｊ&．中华护理杂志，２０００，３５（２）：１２０．１２１．［３］尤银珠．关于较难穿刺静脉的处理方法．哈尔滨医药，２００５，２５（５）：４４．
论文作者:曾慧玉
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/31
标签：血肿论文; 皮下论文; 患者论文; 血管论文; 静脉论文; 肢体论文; 动脉论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;