湖南省肿瘤医院，（中医/中西医结合科33病室） 湖南长沙 410006
【关键词】血栓；护理；教训
1病例资料
患者胡某某，男性，53岁，西医诊断：直肠癌；中医诊断：直肠癌，湿热蕴结型。
患者于2016年4月8号在B超下塞丁格穿刺置入PICC，置管前评估患者血常规、凝血功能均正常，置管由左侧贵要静脉进入，置入导管长42厘米，外露7厘米，臂围左侧22cm，右侧22.5cm，连接优赛输液接头。
4月18日，患者遵医嘱予以伊立替康静滴化疗和卡培他滨口服化疗，化疗顺利，患者未诉不适。
4月20日，患者主诉PICC穿刺点上方轻微肿胀疼痛，查看穿刺点周围无渗血渗液，测量患者手臂围左侧26.5cm，右侧22.5cm，查看患者手臂肿胀，胸部浅静脉稍有扩张，立即报告医生，行血管B超结果显示：左侧上肢锁骨下静脉、腋静脉、贵要静脉上段内径增宽并其内声像改变，血栓形成可能。处理如下：
⑴、PICC暂停输液，暂不拔管；
⑵、遵医嘱予以从PICC置管侧手臂下端予以尿激酶50万单位微电脑泵输入，低分子肝素钠5000单位皮下注射Q12，口服利伐沙班10mgQd；
⑶、给予患者心理护理，抬高患侧肢体，患肢制动，置管侧上肢肘部内侧及沿穿刺点上方贵要静脉-腋静脉-锁骨下静脉局部清理干净后予以涂百多邦，半小时后予以硫酸镁湿敷，用薄膜盖住，避免栓子脱落每6小时一次，穿刺点上面腋窝、锁骨上静脉予以温水瓶热敷，观察患者有无出血情况，记录每日皮温及颜色，观察患者意识及生命体征的变化，给与饮食指导，嘱患者进食高蛋白高维生素高纤维素低脂食物，多进食蔬菜水果多饮水，保持大便通畅，患者避免有创治疗，减少探视。
4月22日，患者明显感觉肢体肿胀疼痛缓解，测量臂围左侧25.5，予以继续外涂百多邦，半小时后予以赛富润外涂。
4月24日患者臂围左侧 23.5cm，4月25日患者臂围23cm，患者复查血管B超结果示：左侧上肢静脉、腋静脉、贵要静脉上段内径增宽并其内声像改变，考虑血栓形成（亚急性）。
4月28日，患者诉左上肢无疼痛，测量臂围23cm，与介入科会诊意见：拔出PICC。患者予以顺利拔管，未诉不适。
2讨论
本患者所用PICC管为Groshong Cathetar（美国巴德公司生产的三向瓣膜式）型号为7717405，4FR连接输液接头，输液接头型号Q-syte分隔膜无针密闭输液接头。
PICC相关性血栓为PICC置管后出现的并发症之一，是由于穿刺或导管直接损伤血管内膜以及患者自身状态等因素作用使导管所在的血管内壁及导管附壁形成血凝块的过程。研究表明，与PICC有关的静脉血栓发生率为1%-4%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
该病人发生血栓的原因有以下几点：
⑴、患者为肿瘤病人，肿瘤细胞可直接活化凝血系统，促进血栓形成，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透因子而损伤内皮细胞，使得肿瘤病人血液呈高凝状态，从而诱发血栓；
⑵、患者静滴和口服的化疗药物，能引起血管纤维化和损伤血管内皮；
⑶、留置的导管作为体内异物，不利于血液回流，长引起局部血管炎性反应，也有利于血栓形成；
⑷、患者置入PICC，进行的静脉穿刺及送管可对血管内壁造成损伤；
⑸、患者长期卧床，穿刺侧手臂活动过少有可能引起血栓的发生。
⑹、本例患者为直肠癌，属于中医学“肠覃”、“下血”、“锁肛痔”，辨证为湿热蕴结。本病系由于患者长期不良的饮食或作息习惯，导致湿热积滞于肠道，湿热之邪易困阻气机，引起全身气机不利，导致机体水湿运化失常，痰湿易于内生，除此之外气为血之帅，气机不利引起血运失常，导致瘀血内停。湿热蕴结，气血困阻，痰湿内生，脏腑蓄毒而不流，久之便发为肿瘤恶疾。因此肿瘤患者本身多存在气血不利的情况，需辅以中医药调理气血，本例患者亦是如此，Picc置管是患者引起血栓的外因，其本身长期的湿热蕴结、气血不利亦是引起血栓的重要内因。
3经验教训
此次护理虽未对病人造成不良后果，但留给我们的思考很多：
⑴、置管时一定要经过培训的专业人员进行，且严格按程序进行，注意无菌操作；
⑵、置管后需拍X片，确定导管末段位于上腔静脉中下三分之一与右心房交界处；
⑶、置管后应每日测量患者臂围，观察肢体是否有肿胀疼痛；
⑷、置管的病人，应给与预防血栓性的处理：抬到置管肢体，给与湿热敷，置管肢体握拳及旋转腕关节运动，有必要的病人给与口服阿司匹林抗血小板凝集。
⑸、倾听病人的主诉，病人的主诉要重视，同时查找原因，给与合理解释。
参考文献：
[1]邱玉莲.超声引导血管穿刺对PICC置管相关静脉血栓形成的影响[J].中国卫生标准管理，2016，33：144-145.
[2]何佩仪，卫建宁，杜萍，等. 超声引导血管穿刺技术对肿瘤患者PICC 置管相关静脉血栓形成的影响［J］. 中国临床护理，2015，7（2）：106-109.
[3]喻燕敏.PICC 置管致静脉血栓原因分析［J］. 护理学杂志，2011，26（5）：60-61.
[4]袁玲 李蓉梅 吕佳。PICC 置管肿瘤患者静脉血栓形成的相关因素分析［J］. 护士进修杂志，2007.22（10）：945-947
[5]韩爱玲。肿瘤化疗患者PICC置管后静脉血栓形成的危险因素以及护理干预效果研究[ J ].临床医药文献杂志，2014，1（7）：1146-1147.
[6]杨艳，宋洋，徐茹。PICC置管术后静脉血栓形成116例的预防性干预[ J ].中国误诊学杂志，2009，9（26）：6432-6433.
论文作者:程静
论文发表刊物:《航空军医》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/24
标签：患者论文; 静脉论文; 血栓论文; 血管论文; 导管论文; 湿热论文; 肿瘤论文; 《航空军医》2016年第21期论文;