沈小静 西峡县中医院药械科 河南西峡 474550
【摘 要】目的：分析我院门诊处方不合理用药现状，促进临床合理用药。方法：随机抽取我院2015年1月～12月门诊处方3600例，按要求进行逐步点评和统计分析。结果：在3600张处方中不合理用药处方为295张，处方不合格率为8.19%。不合理用药主要表现在药物选择不合理、不适当的联合用药、用法用量、药物配伍不合理及重复用药等几个方面。结论：门诊处方用药基本合理，但应加强对医生用药过程的监督和管理，确保合理用药，提高处方质量，并根据不合理用药情况制定有针对性的对策，才能有效提高用药的合理性，保障患者的用药安全。
【关键词】门诊处方；合理用药；分析
【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-407-02
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂,制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。随着科学技术的日益发展，药物的作用、不良反应、药物的代谢动力学等方面，已逐步为人们掌握。这让我们更加清楚地看到，保证药物治疗的安全有效，促进更加合理地使用药物，是当前临床治疗上的重要问题。为此，我们定期抽查门诊处方，记录不合理用药情况，并进行归纳分析。通过处方分析了解临床用药情况，及时发现问题，合理干预，更好地指导医生和患者合理、安全、有效、经济地应用药物。现将我院2015年1月～2015年12月门诊处方评价情况分析总结如下。
1 资料与方法
随机抽取我院2015年1月～2015年12月的门诊处方3600张，样本基本覆盖全院门诊各专科，具有一定的代表性。按照《处方管理办法》、《中国药典》、《新编药物学》(第16版)及药品说明书等相关资料，对门诊处方药物的使用情况，包括用法、用量、疗程以及联合用药等情况进行审核，分析其用药合理性，并对不合理用药处方进行统计分析。
2 结果
随机抽查的3600张处方中，合格率为91.81%，不合理用药处方为295张，占8.19％。不合理用药主要表现在药物选择不合理、不适当的联合用药、用法用量不合理、药物配伍不合理及重复用药等几个方面。
3 分析与讨论
3.1 选药不合理
3.1.1中药注射剂溶媒选择不当
中药注射剂除说明书有规定应使用0.9%的氯化钠为溶媒和糖尿病患者外,一般而言均应使用葡萄糖为溶媒更为合适。因为中药注射剂其内含物复杂,多为大分子有机物,与生理盐水混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率[1]。清开灵注射液的PH质控在6.8～7.5，其在5%葡萄糖注射液和0.9%氯化钠注射液中微粒数差异显著，在后者中比在前者中微粒数明显少［2］。复方丹参注射液主要成分为水溶性邻苯二羟基类化合物和脂溶性的丹参酮，与5%葡萄糖注射液配伍后，某些有效成分、微量杂质的溶解度变小，或发生氧化、聚合形成新的微粒析出结晶［3］。
3.1.2 选用禁忌药物
18岁以下的病人使用喹诺酮类药物。甲磺酸左氧氟沙星片等喹诺酮类抗菌药物对生长软骨有影响，可能会导致不孕不育症，影响视力。此类药物不但有潜在致畸和抑制骨骼生长的不良反应，而且更易导致中枢神经系统的严重不良反应［4］。因此喹诺酮类抗菌药物禁用于18岁以下患者。
3.2 不适当的联合用药
3.2.1 抗生素与活菌制剂合用
头孢克肟颗粒与双歧三联活菌片（金双歧）合用,金双歧为活菌制剂，若与抗生素合用，可因后者的存在而被灭活或被抑制，而抗生素也因前者的存在而药效降低。因此两药应分开服用[5]，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。
3.2.2 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂合用
青霉素类+阿奇霉素，头孢噻肟+克林霉素。青霉素类和头孢菌素类是繁殖期杀菌剂,均可与细菌细胞膜上的结合蛋白结合而妨碍细菌细胞壁黏肽的合成，使之不能交联而造成细胞壁的缺损，致使细菌细胞破裂而死亡。阿奇霉素为大环内酯类抗生素，主要是阻碍细菌蛋白质的合成，抑制细菌的细胞分裂，它使细菌繁殖力下降[6]。克林霉素为林可霉素类，其作用机制是阻止肽链的延长，从而抑制细菌细胞的蛋白质合成。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆两药联用，快速抑菌剂可拮抗繁殖期杀菌剂的抗菌活性，均无法发挥其抗菌作用而降低药效。
3.3 用法用量不合理
3.3.1 用法不合理
肠溶衣片采用半片用法，不仅破坏了该剂型的特殊骨架结构和释放系统，也降低了药效，增加了药物的不良反应，如阿司匹林肠溶片等。
3.3.2 用药剂量及次数不合理
头孢曲松成人常用剂量为每天1克，危重患者可将剂量增至每天2克。但剂量过大，用药时间过久，不但增加细菌的耐药性，严重者还可能出现菌群失调、二重感染等。头孢曲松其有效杀菌浓度可维持24小时，每天1次足以，没有必要增加用药次数。青霉素类及头孢素类注射液，采用每天一次滴注的用法，用药的时间间隔太长。此类抗生素一般3～4个半衰期给药一次，日用药总量宜3～4次给药。青霉素G半衰期只有0.5小时，一天给药一次根本无法满足抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长。
3.3.3 用药时间不合理
辛伐他汀、阿托伐他汀钙等，采用晚间顿服比每日3次服药效果更好。因为该类药物主要通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，阻碍肝内胆固醇的合成，同时还可增强肝细胞膜低密度脂蛋白受体的表达，使血清胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇浓度降低。苯磺酸氨氯地平每晚1 次，每次1片。夜间入睡时血压比白天下降20%左右，高血压患者临睡前服用降压药容易导致血压大幅度下降，造成心、脑、肾等器官的供血不足，甚至诱发脑血栓或心肌梗死。胰岛素必须在餐前20～30分钟皮下注射。
3.3.4 无指征用药
在没有任何适应征的情况下，以所谓预防感染为目的，或是安慰性地对患者使用抗生素，即为无指征预防使用抗生素。患者，男，68岁，从高处坠落后活动受阻2小时，入院就诊。初步诊断：腰椎单纯性压缩性骨折。处方：5%葡萄糖注射液（500ml）；头孢哌酮舒巴坦注射液（2.0 g)，静脉滴注，一天两次。分析：本例为腰椎骨折患者，未合并感染，没有使用抗生素的指征。只有当感染损伤了局部黏膜，致使病菌入侵引起的细菌感染，才需使用抗菌药物。
3.4 药物配伍不合理
3.4.1 药酶抑制作用
有的药物可以抑制药酶活性或降低药酶合成，减慢某些药物的代谢，使其作用明显加强或延长。患者，女，46岁，临床诊断：急性支气管炎诱发哮喘。处方：茶碱缓释片0.1g×14片，口服，每次0.1g，2次/日；甲磺酸左氧氟沙星片0.1g×14片，口服，每次0.2g片，2次/日。分析：茶碱缓释片主要以肝细胞色素P450酶系列为介导代谢，甲磺酸左氧氟沙星片可以抑制P450族同工酶，可抑制茶碱代谢，茶碱浓度升高，易出现相应药物的不良反应。
3.4.2 重复用药
为同一患者同时开具2种以上药理作用相同的药物，因作用基本相似，易造成重复用药并加重不良反应。双氯芬酸钠缓释片（商品名：芬迪宁）和布洛芬缓释胶囊（芬必得）合用：由于两种药物均为非甾体类镇痛消炎药的缓释制剂，合用会加重肠胃不良反应，严重者会导致溃疡。处方：男，52岁，临床诊断：上感。处方：复方双花片36片，口服，每次4片，3次/日。扑热息痛片0.3g×18片，口服，每次2片，3次/日。氨加黄敏胶囊片18片，口服，每次2片，3次/日。氨加黄敏胶囊中含有对乙酰氨基酚0.25g，扑热息痛片中对乙酰氨基酚0.3g，每日极量不超过2g。用于退热连用不超过3天，治疗头痛连用不超过10天。属于重复用药，只用一种即可。
4 结论
综上所述，造成不合理用药的主要原因是临床医生对药物相关知识掌握不够全面，尤其对药物代谢动力学、临床药理学、药物不良反应等方面的知识不足。而不合理用药不但会降低药物的疗效，增加药物的毒性，还会危害患者的健康，增加患者的经济负担。因此，医生应加强业务学习，提高医疗水平，合理使用药物；药师必须严格审核处方，若发现不合理用药情况需及时通知医生，减少不合理用药情况的发生。同时，医院管理部门及其有关管理机构应制定相应的制度和措施，将合理用药工作纳入医疗质量考核指标的范畴，定期对临床医师进行合理用药知识的培训，加大监督、检查的力度，定期抽查处方，分析处方存在的问题，并将检查结果及时反馈到相关科室，以提高处方书写质量和促进药品的合理使用。只有医生、药师共同协作，才能为患者提供安全、有效、合理、经济的用药方案，减少药物的毒副作用。
参考文献
[1] 张东风.使用中药注射剂必须懂中医药理论.中国中医药报［J］.2009-11-23(3)
[2]代大顺.清开灵与临床常用药物的配伍禁忌[J].中医药信息,2006,23(2）:29-30
[3] 曾聪彦，彭伟文，吴慧妃,等.复方丹参注射液与常用药物的配伍应用研究［J］.中药材,2005,28(增刊):74
[4] 余佳，李应霞，黎莉华.我院门诊处方抗菌药物用药分析[J].中国药业,2010,19（2）：53
[5] 严英，周明慧，陈彬华，等.培菲康双歧三联活菌制剂中三株菌对抗菌药物敏感性检测[J].中国微生态学杂志,2002,14（3）:143
[6]罗昊辉，袁勇，钟代成，等.门诊处方不合理用药调查与分析［J］.临床合理用药，2010，3（14）：13-14
论文作者:沈小静
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/12
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