1 天津医科大学 天津市和平区 300070；2 天津医科大学总医院 天津市和平区 300052
摘要：目的：分析动脉导管溶栓治疗急性肢体动脉栓塞的方法与效果。方法：回顾性分析2017年1月~2018年1月于我科进行动脉导管溶栓治疗的45例急性肢体动脉栓塞患者的临床资料，术后对患者应用低分子肝素、尿激酶以及阿加曲班注射液等药物，治疗时间超过半年。观察治疗过程中患者的并发症发生情况，监测患者的凝血指标。结果：经过6~72h的动脉导管溶栓治疗，26例患者的患肢血供完全正常、15例明显改善、4例无效，治疗有效率91.11%。结论：在急性肢体动脉栓塞患者的临床治疗中采用动脉导管溶栓，安全可靠，治愈率高，可作为一线治疗方案进行推广。
关键词：急性肢体动脉栓塞；动脉导管溶栓；方法；临床疗效
急性肢体动脉栓塞是一种起病急、发病率高的血管外科疾病，如果没有及时采取科学有效的干预措施，患者的肢体很容易出现缺血性坏死，严重者甚至面临截肢风险或者因此失去生命[1]。我科通过动脉导管注药溶栓对急性下肢动脉栓塞患者实施治疗，总体疗效较好，现将方法与结果报告如下。
1资料与方法
1.1资料
通过下肢动脉造影、血管彩色多普勒超声检查，本研究45例患者全部被确诊为急性下肢动脉栓塞：突然出现5P独特现象[2]，表现为缺血肢体麻痹、剧烈疼痛、栓塞远端动脉搏动消失、感觉异常、皮肤温度降低、皮肤苍白。一部分患者的病变皮肤出现斑片状的黑色坏死或者红肿。实验室检查显示，患者的纤维蛋白原超出正常值1~4倍，凝血功能明显异常。患者中26例男性、19例女性；年龄最小的患者43岁，最大88岁，平均年龄（62.45±1.78）岁；27例左侧栓塞、18例右侧栓塞；发病时间最短3h，最长1周；病程：25例患者＜1d、13例1~3d、7例4~7d；合并症：21例风湿性心瓣膜病变、5例肺癌、14例患肢动脉硬化、23例冠心病、15例高血压。
1.2方法
引入Seldinger技术，将4F导管通过患肢的同侧或者对侧的股动脉置入，进行患侧髂动脉造影，明确栓塞的具备部位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过导丝的引导，在血栓内置入导管的头端，深度0.5cm，注入尿激酶（辅仁药业集团有限公司生产；国药准字H20074226），剂量：50万U。手术过程中每隔10~20min造影，保证导管的头端始终处于栓塞内。患者回到病房后，连接导管和微量泵，以25~50万U/24h的速度持续性注入尿激酶，连续用药1~3d，总剂量保持在62.5~175万U。治疗过程中做好局部保暖措施与止痛措施，同时应用低分子肝素（深圳赛保尔生物药业有限公司生产；国药准字H20060191），皮下注射，剂量：0.4~0.6mL/d，2次/d；静脉滴注阿加曲班注射液（天津药物研究院药业有限责任公司生产；国药准字H20050918），剂量：20mg/次，1次/d，连续用药5~7d；另应用扩张动脉药物、抗凝药物、祛聚药物半年以上。治疗过程中密切观察患者是否发生出现，比如皮肤、血肿部位、黏膜是否有出血点；穿刺口是否渗血；牙龈是否出血；有无血尿等，叮嘱患者刷牙时使用软毛的牙刷。溶栓过程中密切监测患者的凝血指标[3]：将凝血酶原时间（PT）维持在＜25s；国际标准化比值（INR）维持在2.0~2.5；纤维蛋白原（FIB）维持在＞1.0g/L；活化部分凝血酶时间（APTT）维持在正常值的1.5~2.0倍，根据患者的治疗情况调整用药剂量。术后每隔1d进行一次动脉造影，如果血供恢复，则可将导管拔除，留置导管的时间通常＜3d。
1.3观察评定标准[4]
①治愈：栓塞远端的动脉造影恢复通畅或者基本通畅；皮肤坏死、疼痛等症状基本消失；皮肤温度基本正常；基本恢复远端的动脉搏动。②有效：栓塞远端动脉造影一部分通畅；远端动脉搏动恢复了一部分，或者没有恢复，但疼痛、皮肤温度、坏死等症状明显改善。③无效：患者的动脉搏动未恢复、栓塞远端的动脉造影未通畅；疼痛、皮肤温度、坏死等症状没有任何减轻甚至更加严重；总有效率=治愈率＋有效率。
2结果
动脉导管溶栓治疗6~72h后，26例（57.78%）治愈、15例（33.33%）有效、4例（8.89%）无效，总有效率91.11%。15例达到有效标准的患者中，4例患者的股浅动脉出现血栓，经溶栓治疗，血栓的头部部分溶解，造影检查显示小腿形成广泛的侧支循环，缺血症状得以控制；3例患者在溶栓治疗前，足踝以下的皮肤发黑，治疗后，有效减少了坏死平面，缓解了坏死感染；其余8例患者的血栓部分开通，其中4例患者表现为间歇性跛行，通过出院后的康复训练明显改善。4例治疗无效的截肢患者，发病时间全部＞2d，入院时已经出现明显的缺血肢体坏死感染。动脉导管注药溶栓治疗后，6例患者的腹股沟留置导管口出现渗血，通过弹力绷带加压包扎处理，止血成功4例，其余2例在6h后顺利拔管。治疗后的2~9d，3例患者的小腿肿胀，积极处理后肿胀消除。经出院后随访，5例患者术后的2~3个月，同侧有深静脉血栓形成；2例患者在术后的第43d出现同侧腘静脉远端血栓，采取抗凝、溶栓和祛聚等对症治疗，全部缓解。
3讨论
综上所述：动脉导管溶栓治疗适合手术禁忌症、同时排除感染、患肢大面积坏死、活动性出血的患者[5]。溶栓手术的适用范围并不广泛，会受到一定限制，如果患者的血栓对溶栓药物的敏感性不高，导管溶栓治疗效果不好，则要采用外科手术。
通讯作者：戴向晨 通讯作者简介 戴向晨 男 天津市 博士 主任医师 教授 从事普外科 血管外科
参考文献：
[1]金志刚，张浩，郭治宇等.急性下肢动脉栓塞诊治分析[J].浙江医学，2017，39（19）：1686-1687.
[2]程光森，许卫国，陈加源等.DSA 监视下 Fogarty 球囊导管在急性肢体动脉栓塞中的应用[J].实用放射学杂志，2015，（8）：1348-1350.
[3]费天翔.外科手术结合活血化瘀方治疗急性肢体动脉栓塞临床观察[J].中国中医急症，2013，22（10）：1783-1784.
论文作者:孟迪1,戴向晨2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第27期
论文发表时间:2018/11/19
标签：动脉论文; 栓塞论文; 患者论文; 导管论文; 溶栓论文; 肢体论文; 造影论文; 《中国误诊学杂志》2018年第27期论文;