湖北省宜昌市第五人民医院泌尿外科 湖北宜昌 443003
摘要：目的：探讨中晚期肾结核诊断与治疗。方法：对50例中晚期肾结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果：尿查抗酸杆茵、尿PCR-TB-DNA检查和血清PPD-IgG的阳性率分别为46.34％、28.57％和60.00％。超声检查、静脉尿路造影（IVU）和CT检查准确率分别为20.41％、26.79％和71.43％。55例行肾切除术，4例行后腹腔镜肾切除术。结论：延误诊断是导致中晚期肾结核发生的重要原因。CT诊断中晚期肾结核的价值优于超声及IVU。对于中晚期肾结核，应在抗结核治疗的基础上行肾切除治疗，主张行肾输尿管全切，后腹腔镜肾切除术可作为结核性无功能肾切除的手术方式之一。
关键词：肾结核；诊断；治疗
Abstract：Objective：To investigate the diagnosis and treatment of renal tuberculosis.Methods：the clinical data of 50 cases of middle and advanced stage renal tuberculosis were retrospectively analyzed.Results：the positive rate of acid fast bacilli，check the urine PCR-TB-DNA urine test and serum PPD-IgG were 46.34%，28.57% and 60%.Ultrasonography，intravenous urinary tract angiography（IVU）and CT were 20.41%，26.79% and 71.43%，respectively.55 patients underwent nephrectomy，4 cases underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy.Conclusion：delayed diagnosis is an important cause of late renal tuberculosis.The value of CT in the diagnosis of advanced renal tuberculosis is better than that of ultrasonography and IVU.For advanced renal tuberculosis should be in anti tuberculosis treatment on the basis of renal resection，kidney ureter Omni cutting advocates，retroperitoneal laparoscopic nephrectomy may as tuberculous without renal resection operation one.
Renal tuberculosis；diagnosis；treatment
近年来肾结核的发病率逐渐上升，由于临床表现不典型，误诊率较高，不少患者延误治疗，造成严重后果。本研究对本院2012年1月--2015年4月收治的50例中晚期肾结核患者的临床资料进行回顾性分析，以提高对中晚期肾结核的诊治水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者50例。男18例，女32例；年龄19岁一64岁，平均41.9岁；病程10天-12年，平均为31.6个月。临床表现：肉眼血尿30例（50.84%），腰痛32例（54.23%），尿路刺激征45例（76.27%），发热21例（35.59%），结核中毒症状6例（10.71%），无明显症状者4例（6.78%）。既往有肺结核病史者7例（11.86%）；其他部位结核者3例（5.08%），分别为附睾结核、脑结核、膀胱结核各1例（1.69%）。
1.2 检查方法
1.2.1化验检查 59例患者均行尿常规检查，异常者52例（88.14%）；连续3天24小时尿沉渣找抗酸杆菌4l例，阳性19例（46.34%）。7例行尿PCR - TB - DNA检查，2例阳性（28.57%）。10例查血清PPD -IgG，6例（60%）阳性。16例患者行PPD皮试，13例（81.25%）阻性。
1.2.2 超声检查 行超声检查者49例，均有阳性表现（100%），主要表现为肾积水、积脓、肾钙化、肾萎缩等，其中10例（20.41%）确诊为肾结核。
1.2.3X线检查 行泌尿系平片（KUB）和静脉尿路造影（IVU）检查56例，患肾不显影29例（51.79%），患肾延迟显影或显影变淡10例（17.86%），肾实质区钙化影8例（14.29%），合并有输尿管改变7例（12.50%）。明确诊断为肾结核者15例（26.79%）。
1.2.4 CT检查：行CT检查35例，25例（71.43%）诊断为肾结核。主要表现为肾盏破坏、肾皮质脓肿形成及肾盂输尿管积水扩张、肾实质钙化、空洞、输尿管增厚、肾实质内围绕肾盂排列的多发囊性低密度区。
1.3 治疗方法：50例均行手术治疗。48例行患肾输尿管切除术，2例行后腹腔镜肾输尿管切除术。术前均行抗结核治疗，多采用异烟肼（lNH）+利福平（RFP）+吡嗪酰胺（PZA）或乙胺丁醇（EMB）三联治疗，时间l周—4周。术后抗结核治疗3—12个月。
2 结果
本组有24例（40.68%）患者误诊，其中12例误诊为患肾积水，7例诊为患肾结石，2例误诊为脓肾，3例误诊为泌尿系感染。术后病理均证实为肾结核，41例（83.67%）术后病理证实合并输尿管结核。50例获随访，随访l-9年，9例失访年。4例伴膀胱挛缩者患肾输尿管切除术后抗结核治疗6—l2个月，膀胱扩大术l例，2例行回肠膀胱术，另l例失访。2例术后对侧肾重度积水，出现慢性肾功能不全，均行肾造瘘术。其余获随访者症状明显好转，均未发现泌尿系和其他器官结核。4例行后腹腔镜肾输尿管切除术患者均获随访，未见结核复发。
3 讨论
肾结核近年来有上升趋势，且临床表现不典型者显著增加，常导致误诊或者漏诊，从而延误治疗，不少患者确诊时已属中晚期肾结核[1]。本组中从出现症状到确诊时间平均为31.6个月，延误诊断是导致中晚期肾结核发生的重要原因。
据统计，25%的泌尿生殖系统结核患者既往有肺结核病史[2]。本组既往有肺结核病史者7例（11.86%），有其他肺外结核病史者3例（5.08%），因此详细采集病史是诊断的重要步骤，常可为诊断提供线索[l，3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆肾结核早期一般无明显临床症状，其典型的症状为尿路刺激征、腰痛、血尿。本组症状比例从高到低依次为尿路刺激征45例（76.27%）、腰痛32例（54.23%）、血尿30例（50.84%），发热21例（35.59%），而消瘦、乏力、盗汗等全身症状少见，4例无明显症状。24例（40.68%）患者误诊，其原因可能是肾结核症状常较轻微且无特异性，部分患者甚至无症状，常易与非特异性泌尿系感染相混淆，早期诊断困难，从而使患者延误诊治[4，5]。当出现下列情况时，应考虑肾结核的可能：中青年患者反复出现无症状血尿；长期不明原因的腰痛；仅有轻微一侧腰痛、无显著膀胱刺激症状，IVU显示不明原因的一侧输尿管下端梗阻；不明原因的顽固性或进行性的尿频；尿路感染者，经恰当的抗感染治疗后反复发作或者无效；持续不明原因的脓尿，反复尿培养无普通致病菌；无症状而IVU检查显示一侧肾脏不显影[6]。
尿液检查在肾结核的诊断中具有重要意义。尿液镜检常可出现红细胞、白细胞，脓细胞甚至少量蛋白；尿常规检查虽无特异性，但对于常规抗感染治疗效果欠佳，反复出现脓尿者，应警惕肾结核的存在。尿结核杆菌检查是诊断肾结核的重要方法，尿沉渣直接涂片并作抗酸染色，方法较简单，但敏感性低，且不能与其他非结核性分枝杆菌相区分[1，5]。本组41例患者尿沉渣抗酸染色，阳性率46.34%，与文献报道大致相符[6]。而结核菌培养虽然阳性率高．但培养时间较长，难于满足临床的需要，影响了疾病的诊断与治疗[1]。尿或者组织PCR - TB - DNA检查可快速扩增特异性的DNA片段，为肾结核的早期快速诊断提供了一条新的途径，其敏感性可达80%以上[5]。本组仅7例行尿PCR - TB - DNA检查，阳性2例，阳性率仅为28.57%，低于上述文献报道，可能的原因是样本量小，可能存在较大偏差；中晚期输尿管狭窄或闭锁，结核菌无法排人尿中；PCR技术本身易受实验室条件及操作技术的影响。
超声检查方便、快速且无创，对肾结核患者的诊断及治疗后复查具有重要价值。本组中B超主要改变有肾正常结构消失、体积增大或缩小、肾盏积脓或积水、钙化光团伴声影，但确诊率仅20.41%，低于文献报道[7]。可能的原因是：肾结核声像图具有多样性而且缺乏特异性，常被误诊为积水、结石、囊肿等；对病史的忽视和对常见病诊断的满足。
KUB可显示肾轮廓、大小、腰大肌影及肾输尿管钙化影。具有有临床意义的是肾实质呈散在性或者弥漫性的斑点或弧线状钙化，而全肾钙化则是晚期肾结核的特征性表现[3]。IVU主要通过肾盂、肾盏的显影来间接反映肾的形态异常。因而只有当肾盂、肾盏受累变形时才有较大价值，可了解双肾功能。肾结核的典型表现为肾盏破坏、边缘不整如虫蚀状，或者由于肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形，严重者形成空洞，肾盏完全不显影[1]。本组病例均为中晚期患者，患肾显影浅淡或不显影，缺乏典型的征象，KUB及IVU的诊断率仅为26.79%。
CT检查能清楚显示肾盂增大、空洞、钙化斑、纤维化的肾盂及输尿管等病变，对肾结核的诊断较IVU和超声优越，同时CT还可明确患肾破坏程度、肾周情况以及是否合并腹腔内其他脏器结核，有利于制定正确的治疗方案[2，3，8]。本组CT的诊断率达71.43%，主要的征象为：肾盏破坏、肾皮质脓肿形成及肾盂输尿管积水扩张、肾实质内围绕肾盂排列的多发囊性低密度区（“猫脚”征）。
当患肾病变严重、结核性脓肾、全肾钙化、无功能、合并高血压、肾盂输尿管连接部梗阻或者肾细胞癌时，主张在正规抗结核药物治疗的前提下行患肾切除术，以彻底清除病灶[4]。为防止结核播散，术前应正规抗结核治疗至少2周，且无发热、盗汗、贫血、虚弱、消瘦、食欲不振和血沉快等活动性结核症状。肾切除术后仍存在复发的可能，因此必须坚持规律有效的抗结核药物治疗[4]。本组病例术前抗痨治疗1—4周，术后继续抗痨3—l2个月。4例伴膀胱挛缩者患肾输尿管切除术后抗结核治疗6-12个月，症状无明显好转，l例行膀胱扩大术，2例行回肠膀胱术，另l例失访。另有2例术后对侧肾重度积水，出现慢性肾功能不全，均行肾造瘘术。其余获随访者症状明显好转，均未发现泌尿系和其他器官结核。值得注意的是，无功能结核肾切除是否需要切除全长输尿管尚有争议，本组中49例切除全长输尿管，41例（83.67%）病理提示输尿管结核，因此笔者认为切除全长输尿管是有意义的，可减少输尿管残端综合征的发生及结核复发。
以往认为由于肾周及肾门处广泛粘连、操作困难、且存在干酪样物质溢出导致结核播散可能，肾结核是腹腔镜手术的相对禁忌症。但近年来不少学者进行了有益的尝试，并认为腹腔镜手术安全、有效，而且侵袭性更小[9]。本组有4例患者行后腹腔镜肾输尿管切除术，术程顺利，术后恢复良好，随访未见复发。虽然样本量小，但笔者认为随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜手术可作为结核肾切除一种有效的方法。
综上，肾结核临床症状不典型以及早期缺乏明显的影像学改变，是导致中晚期肾结核发生的重要原因，应综合分析患者的病史、影像学资料和实验室检查，以提高早期诊断率。对于无功能肾结核，应在抗结核治疗的基础上行手术治疗，主张行肾输尿管全切，可根据实际情况选择开放手术或者腹腔镜手术。
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论文作者:张红波
论文发表刊物:《健康世界》2016年第8期
论文发表时间:2016/7/9
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