张袁伟
自贡市第一人民医院板仓综合科 本科 四川自贡 643000
摘要：支气管内膜结核（EBTB）症状表现及X线检查特异性差，临床有极高的漏诊率及误诊率，本文对我院近两年收治的20例误诊病例进行回顾性分析，对支气管内膜结核误诊原因详细分析，总结经验，并据此提出降低支气管内膜结核误诊率的规避措施。
关键词：支气管内膜结核；误诊；支气管镜
支气管内膜结核（EBTB）多数在肺结核后继发，支气管软骨、肌层被结核杆菌侵袭破坏，瘢痕愈合后支气管管壁软化，管腔狭窄。鉴于此疾病症状表现及X线检查特异性差，临床中多有漏诊、误诊。为提高疾病确诊率，我们对我院近两年收治的20例误诊病例进行了回顾性分析，现将研究结果总结如下：
1 资料及方法
1.1 临床资料
2012年5月—2014年5月，我院共接诊支气管内膜结核病人248例，误诊20例，误诊率8.06%。其中男9例，女11例，患者年龄21—72岁，平均年龄（37.4±1.5）岁。临床症状表现：咳嗽19例，咳痰17例，不规则性发热14例，痰中带血9例，气短胸闷10例。体检检查：8例呼吸音减弱，8例患侧的语颤增强，7例能闻及吸气相的干性啰音，9例有湿性啰音。全部病例X线检查异常，其中病变在气管及隆突的2例，在左右主支气管的分别有3例、2例，左右肺上叶的分别有2例、3例，左右肺中叶的分别有1例、1例，左右肺下叶的分别有1例、2例，还有3例两个以上支气管同时受累。
1.2 诊断依据
①支气管黏膜EBTB典型改变，刷检图片阳性；②活检中有肉芽增生或干酪样坏死；③痰涂片及痰培养未找到结核杆菌。镜检病变部位同肺结核的病灶相符。上述条件满足一条就能够确诊EBTB。
2 结果
2.1 误诊疾病
20例误诊病例中，6例被误诊成肺炎，3例被误诊成哮喘，2例被误诊成咽炎，2例被误诊成肺癌，3例被误诊成慢性支气管炎，2例被误诊成支气管扩张，2例被误诊成尘肺。
2.2 确诊分析
所有病例都经过纤维支气管镜最终确诊。支气管镜下表现为：11例呈瘢痕狭窄，占55%；6例呈肉芽增生，占30%；2例呈干酪样坏死或者溃疡类改变，占10%，1例呈炎症浸润样改变，占5%。
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3 讨论
3.1 误诊原因分析
2012—2014年，我院支气管内膜结核有20例误诊，误诊率8.06%。误诊病例中中青年居多，多数患者咳嗽时间长，伴有胸闷气喘，但是没有明显的阳性体征，血沉正常，X线检查也没有活动性的病变。就这些病例的误诊原因来讲，主要有如下几方面：①EBTB症状不典型：支气管内膜结核症状多样，临床特异性差，此次误诊病例患者多为干咳，病灶局限在支气管内膜，疾病进展慢，咳嗽在受凉后加重，同慢性支气管炎症状极为相似。②阳性体征不明显：支气管内膜结核，其病变多数集中于气管内膜，气道无狭窄状态下，患者的肺部阳性体征多不会出现，只有在气道狭窄，出现纤维瘢痕情况下才会出现肺部呼吸音的改变。③X线检查呈阴性：支气管内膜结核此疾病的病变部位集中于支气管内膜，在肺组织中病灶不明显，患者进行多次X线检查或是CT检查可能都发现不了支气管内膜的病变。当然这些痛检验医师看片水平也有直接关系，阅片不仔细、不熟练是最大的弊端，如EBTB早期会有阻塞性的肺气肿，而后在疾病进展过程中会有膨胀不全及肺不张，患者肺野会出现纵膈的移位，而后可出现支气管管腔的狭窄，但是检验医师，没有对检查结果仔细对比，对纵膈移位没有重视，导致了对疾病的误诊。④患者就诊反复，血沉正常，多种抗生素治疗无效，在此情况下医师没有考虑实验性的抗痨治疗，忽视了对患者进行结核菌素的试验检查，究其原因同临床医生诊治经验不足有直接关系。⑤患者非专科就诊多。患者先前尽管反复就诊，但是多为普通内科，没有到过专门的呼吸内科或者是结核专科，支气管内膜结核症状体征不典型，早期没有活动性的肺结核病灶也没有特别明显的结核中毒症状，仅是表现为咳嗽、咯血，喘鸣，临床医生诊治经验不足，听诊发现哮鸣音就按照经验诊断为支气管哮喘，给与抗炎平喘治疗，甚至糖皮质激素治疗，因此造成了对疾病的长时间误诊。
3.2 减少误诊率的规避措施
支气管内膜结核在活动性肺结核中发病率约占10—40%，但是因其临床症状体征不典型，误诊率很高，一旦误诊，患者气管、支气管管壁软化，管腔狭窄，延误最佳治疗时机，会出现不可逆性病变。这种支气管的狭窄多出现于症状发生后的3—6个月时间段中，之后肺部远端会反复感染，甚至出现肺不张或者是损毁肺，早期诊治意义重大。
要最大限度减少支气管内膜结核误诊率应从患者及医生两方面着手，从患者角度来讲需要做到：结核预防机构需加大宣传力度，将结核常识普及下去，提高人们对结核病的防范意识，特别是加强对偏远山区的宣传教育，让人们提高对结核的警觉，对疾病早发现早治疗，使结核病传染性降到最低。从医生角度来讲主要需要注意：全面提高临床医师及检验医师诊疗水平，在诊治过程中要重视患者病史及诊治经过，检验医师要提高阅片水平，临床医师在诊疗中需重视体格检查，当咳嗽症状在两周以上，尽管X线检查没有明显的特征性表现，一般抗菌药物也有一定的效果，但是如果疾病反复发作或者是迁延不愈，就需要提醒患者做支气管结核的筛查检查，这样可以使支气管内膜结核误诊率及漏诊率大大减少。
综上所述，支气管内膜结核临床症状体征不典型，支气管内膜病灶在肺部X线检查与CT检查中难以有效发现，诊治中临床医师经验不足，在临床有较高的误诊率，只有全面提高医师诊治水平，加强综合医院对于结核病重视，才能使疾病能够早发现，早治疗，最大限度降低误诊率。
参考文献：
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[2]刘颖，袁兴武.支气管内膜结核35例临床分析[J].中国现代药物应用，2012，（02）.
[3]周玉华.老年性大叶性肺炎合并支气管内膜结核1例[J].实用医学杂志，2011，（16）.
论文作者:张袁伟
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
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