葛红成
（吉林省白城市结核病防治研究所 吉林 白城 137000）
【中图分类号】R458+.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）19-0364-02
咯血是肺结核最常见并发症之一，约20%～90%的肺结核患者会出现咯血症状。若没有得到及时治疗，患者极易出现窒息、休克，严重威胁病人的生命安全。垂体后叶素通过强烈收缩全身血管而达到止血目的，是目前治疗肺结核大咯血常用的止血药物，止血效果较好。近年来我院应用垂体后叶素治疗60例肺结核咯血患者，获得较为满意的疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择近年来我院收治抢救的60例肺结核咯血患者为研究对象，均符合肺结核并咯血诊断标准，排除有冠心病、高血压病、心衰、肺心病、妊娠等禁忌症的患者。
患者中，男性36例，女性24 例；年龄在18～76岁之间，中位年龄为42岁，60岁以上患者9例；从疾病类型看，空洞性肺结核19例，浸润性肺结核26例，其它类型15例；从疾病史看，43例为初治结核患者，17例既往有肺结核病史；从入院前咯血量看，300ml以下者45例，300～500ml之间者9例，500ml以上者6例；从胸片检查结果看，均提示有肺结核，其中空洞19例，支气管扩张11例，胸水6例。
1.2 治疗方法
患者卧床休息，合理营养，常规选择化痰、止咳、抗结核等药物治疗，必要时给予小剂量镇静药。选用垂体后叶素为止血药，以肌肉注射并静脉滴注的方式给药。
肌肉注射6u垂体后叶素后再将12～18u该药加入500ml5%葡萄糖溶液中静脉滴注，滴速为20滴/min。如止血效果理想，次日起减少垂体后叶素剂量；如止血效果不理想，次日起增加将垂体后叶素剂量，顽固性咯血病人可延长治疗时间。若治疗过程中出现不良反应，则应根据个体差异减量或停用，必要时进行积极的对症处理。增减剂量应根据患者实际情况确定。
1.3 观察项目
观察患者咳嗽等症状、咯血的改变情况，观察患者不良反应的出现例数。
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1.4 疗效判断标准
①用药3d后，患者的咳嗽等症状明显减轻，无新鲜咯血，只有少量陈旧性血痰者判定为显效。②用药3d后，患者的咳嗽等症状减轻，咯血间隔时间延长或无大咯血，但有痰中带血者判定为有效。③用药3d后，患者的咳嗽等症状无明显好转或恶化，咯血未停止者判定为无效。
1.5 统计方法
本文所述均为分类变量资料，用绝对数和相对数进行统计描述，相对数指标包括构成比及其总有效率，总有效率=（显效例数+有效例数）/观察总例数×100%。
2.结果
2.1 治疗效果的观察
60例患者经1.2项下的方法治疗后，按照1.4项下的标准判定疗效为：显效24例（40.0%），有效33例（55.0%），无效3例（5.0%），总有效率为95.0%。
2.2 不良反应发生例数的观察
在药物使用过程中，各有3例患者出现恶心和腹痛，6例患者出现胸闷，3例患者出现心悸，12例患者的血压升高，但反应较为轻微，停用后症状缓解后痊愈，未用任何药物进行治疗。
实验室检查，17例患者出现低钠血症，部分低钠血症严重者出现恶心、呕吐、肌无力等症状，经补充生理盐水，低钠血症得到纠正后症状自然消失。
3.讨论
3.1 发病原因和机制
肺结核是呼吸系统常见传染病，咯血是最常见症状之一。体循环胸主动脉分支的支气管动脉压力增高是肺结核咯血的主要原因，一方面受病变侵蚀后血管可破损，另一方面是结核菌感染肺组织而发生炎症，破坏肺上皮细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞，释放5-羟色胺、组织胺等血管活性物质。这些物质可增加毛细血管通透性，血液外渗，从而形成咯血。同时，肥大细胞破坏后可释放肝素，造成自身凝血功能障碍。该介质还能抑制和破坏肺上皮细胞膜环磷酰苷酶，激活磷酸二酯酶，加速分解环磷酰苷，降低细胞内cAMP/cGMP比值，可破坏细胞膜稳定性，进一步促进介质释放而形成恶性循环，从而形成咯血的发生。
3.2 治疗方法
3.2.1一般治疗。为减少出血和避免血液吸入健侧肺部，通常取患侧卧位，两肺均有病灶者取半坐位。患者尤其老年体弱和病灶广泛者禁用安眠药和镇咳药，以免抑制咳嗽反射，诱发窒息。要保持环境安静，实施良好的心理护理和治疗。
3.2.2药物治疗。迅速有效的止血药仍以垂体后叶素为主，如无禁忌症应首选使用，特别适用于血管破裂出血的急救。巴曲酶是一种新型止血药，可促进出血部位血小板聚集，起类凝血激酶的作用。每支含一个克氏单位，在临床中对各种疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。
3.2.3纤维支气管镜止血。能明确出血部位的大咯血患者，纤维支气管镜是重要治疗方法，这有利于排除可能阻塞气道的血块。对反复大咯血、内科治疗失败且有外科手术禁忌证者，可向血管内注入可吸收的明胶海绵进行栓塞治疗，能达到迅速有效止血的作用。
3.2.4人工气腹。若肺野病灶顽固，出血部位不明，或无手术指征者，可酌情作人工气腹。首次注气1000～1500ml，注气后应取半坐位，1～2d后补气500ml，必要时补气2～3次。有肠粘连、胸膜炎及胸膜膈肌粘连者忌用。
3.2.5手术治疗。经上述治疗未能止血，或者1周内反复大咯血者，若出血部位明确，无手术禁忌证，可考虑外科手术切除病灶，或作肺动脉结扎止血。
3.2.6窒息和休克的治疗。观察患者是否有窒息和休克的先兆性改变，并积极做好急救准备工作。
3.3 治疗过程和结果
本文选用垂体后叶素为止血药，通过内含的催产素和加压素直接次级血管平滑肌兴奋，肺小动脉收缩，降低肺循环血量和肺循环血压，提高体循环血压，促进血小板凝聚形成血栓，刺激迷走神经以减慢心率，减少心排血量，达到止血的目的，是目前治疗肺结核咯血的一种有效药物。
常规应用垂体后叶素止血效果理想，次日起减少药物剂量；止血效果不理想，次日起根据个体情况增加剂量，顽固性咯血病人可延长治疗时间，治疗后总有效率达95.0%。可见垂体后叶素治疗肺结核咯血疗效确切，效果较为满意。
应用垂体后叶素过程中，患者会出现血压升高、胸闷、心悸、呕吐、头晕、腹痛、面色苍白、便意感等不良反应，应进行密切的观察。有部分患者还会引起低钠血症，这些症状一般比较轻微，容易被忽视。当血钠降至125mmol/L会产生临床症状，低于115mmol/L时就会出现神经系统症状。本研究中患者未出现严重的不良反应，相对较为安全。
综上所述，垂体后叶素联合常规措施治疗肺结核咯血操作方便，疗效好，安全可靠，无严重不良反应发生，值得临床广泛应用。但应注意病例选择，符合治疗适应症。
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论文作者:葛红成
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第19期供稿
论文发表时间:2015/8/26
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