钝器伤后周围性面瘫法医学鉴定1例
颜隆海1，余延和2，雷丽婷1
（1.福建晟蓝司法鉴定所，福建 福州 350007；2.古田县公安局，福建 古田 352200）
关键词 ：法医学；创伤和损伤；钝器；面神经麻痹
1 案 例
1.1 简要案情
谢某，男，32岁，既往体健，否认其他外伤史。于某年2月27日因纠纷被人用镀锌管打伤头部。
式中,β>1,表示在信噪比为负时对估计得到的噪声谱进行一定的放大处理,从而降低增益函数被过高估计的可能性,本文β取为1.75。
1.2 病史摘要
某年2月27日于某医院主诉：被打致头晕、头痛1h。查体：神清，GCS 15分。右颞顶部头皮肿胀，局部压痛，双侧额纹对称。四肢肌力、肌张力正常。颅脑CT示：右侧颞顶部皮下血肿、积气，右侧颞骨、蝶骨骨折，右颞部硬脑膜外血肿、积气。临床予止血、降颅压、保脑、营养神经等对症治疗。
伤后6d内未发现明显面瘫表现。3月4日06：00，谢某突然出现右侧鼻唇沟变浅、右额部额纹变浅、鼓腮不能等周围性面瘫表现，复查头颅CT排除颅内迟发性出血，且硬脑膜外出血及颅内积气较前吸收。经右颜面部热敷、营养神经等治疗后，症状较前改善。出院诊断：创伤性硬脑膜外出血、头皮血肿、颅骨骨折。
党的十八大以来，习近平总书记围绕党的纪律建设发表了一系列关于纪律建设的重要论述，形成了习近平党的纪律建设思想。作为马克思主义中国化最新的科学理论成果，对提升党的执政能力，巩固党的执政根基，确保我们党永葆旺盛生命力和强大战斗力具有重大意义。
3月17日于某医院主诉：右侧口眼歪斜15d。查体：神志清楚，右侧额纹消失、右眼睑闭合不全、右侧鼻唇沟消失、右侧口角下垂、露齿时口角歪向健侧等面瘫表现。MRI片示：颅脑未见明显异常。临床予行针刺、通络、营养神经、改善循环等治疗后，右侧面瘫明显改善。出院诊断：外伤性迟发性周围性面瘫。
1.3 法医学检验
1.3.1 体格检查
阅2月28日某医院颞部CT平扫片：右侧颞顶骨骨折，其中颞骨骨折线呈冠状向走行，位于颞骨鳞部，外耳道及中耳鼓室前方，未累及面神经管（图1）。
伤后15d法医学检验。口角下垂、右侧鼻唇沟变浅，鼓腮漏气、右额纹变浅、右皱眉不能、右眼闭合无力等明显的周围性面瘫表现。
农业灌溉用水占世界总供水量的70%，每年约为28 500亿m3。此外，雨养农业每年用水量为64 000亿m3。农业用水被认为是造成世界水资源短缺的主要因素。在20世纪世界用水量增长的速度是人口增长速度的两倍。一方面，世界上粮食不安全人口不断增加，另一方面，随着工业化、城市化进程加快，不同行业之间对水资源的竞争日趋激烈，灌溉用水常常会受到严重挤压。
伤后3个月法医学检验。周围性面瘫表现已基本恢复正常。
1.3.2 阅片所见
伤后3 d法医学检验。右颞顶部有一处范围为5.0 cm×1.0 cm条状头皮青紫，局部伴有少许表皮剥脱，周围见5.5cm×4.0cm头皮瘀血肿胀。面部对称，鼓腮、皱眉等均可，未发现周围性面瘫的表现。
图1 2月28日颞部CT平扫片
本文针对爪极永磁式交流测速电机，设计了一种宽范围实时滤波测速算法。首先，阐述了该型测速电机的机械结构和工作原理；其次，针对结构不对称条件下测速电机的特性，建立了测速模型；然后，针对基于测速电机的传统测速电路得到的转速测量值是1个或多个感应电动势半波的平均有效值，无法准确反映实时转速值，以及存在低速测速盲区的问题，提出了一种交互双模自适应降阶无迹卡尔曼滤波算法，以期能够实时、宽范围估计被测转速，提高测速的精度和鲁棒性；最后，通过仿真验证了本文所提测速方法的有效性。
4月1日检查报告示：眶上支刺激，双侧R1、R2波引出，波形良好；刺激左侧，左侧R1、R2波潜伏期正常范围，右侧R2波潜伏期长；刺激右侧，右侧R1波潜伏期延长。结论：右侧面神经损害。
1.3.3 肌电图检查
6月3日检查报告示：眶上支刺激，双侧R1、R2波引出，波形良好；刺激左侧，左侧R1、R2波潜伏期正常范围；刺激右侧，右侧R1、R2波潜伏期正常范围。
由图9分解结构图所示，并按照小波分解式(1)、式(2)，采用MATLAB小波工具箱对数据进行小波分解，采用双正交小波db3[14]作为母小波，对拱顶位移序列进行三尺度小波分解，可以得到低频序列a3，以及高频序列d1、d2、d3，如图10所示。
1.4 鉴定意见
谢某被他人持械打伤，致右颞部硬脑膜外血肿等，构成轻伤一级；右侧颞骨、蝶骨骨折，构成轻伤二级；右侧颞顶部头皮血肿，构成轻微伤。
（2）伤后第7天突然出现右侧鼻唇沟变浅、右额纹变浅、鼓腮不能等面瘫的症状和体征，肌电图检查示右面神经损害，右面神经损害致右侧周围性迟发性面瘫可以明确。
伤后45 d法医学检验。周围性面瘫表现有明显改善。
2 讨 论
面神经是从脑桥发出的第Ⅶ对脑神经，经内耳孔、颞骨的面神经管、茎乳孔出颅入腮腺，并由腮腺处呈放射状，分支支配面部表情肌[1]。面神经损伤最主要的表现是面瘫，可分为静态和动态的表现异常，但是否属于法医学上“面瘫”的范畴，仍需注意鉴别[2-3]。
周围性面瘫是指损伤在面神经或面神经核以下，多见于钝器、锐器等机械性损伤所致，如颞骨骨折和腮腺咬肌部软组织损伤均可引起周围性面神经损伤。根据损伤程度和预后分为两种类型[4]：（1）可逆性神经失用。如因水肿致面神经管出入口受卡压，或外伤后继发性面神经麻痹，神经失用为面神经传导功能暂时性缺失，无神经轴突变性，无髓鞘及神经纤维中断，一般数日或数周后功能可自行恢复；轴索断裂伤，损伤或长期受压轴索髓鞘发生沃勒变性、但未伤及神经鞘膜，轴索可沿神经鞘膜再生，使面神经在一定程度上恢复功能。（2）不可逆性神经失用。神经断裂伤，损伤致整个神经干完全中断，两断端逐渐增生形成神经瘤，妨碍神经再生，除非手术吻合，否则神经无恢复的可能。
（1）谢某因外伤致右颞顶部头皮挫擦伤、右侧颞顶骨骨折、右侧颞部硬脑膜外血肿等损伤可以明确。
根据现有送检资料，结合法医学检查所见，对本例分析如下：
1)数据访问对象(DAO)模式：主要用于软件架构的数据层，其主要功能为完成数据的编辑(添加、删除和修改)与查询。
谢某本次外伤后出现周围性面瘫表现，现周围性面瘫表现已基本恢复，构成轻微伤。
配置根保护主要为了防止新加入到网络中的交换机被选举为根交换机，从而影响网络的稳定.当交换机端口启用根保护后，该端口将会成为指定端口，并且在任何情况下也不会被选举为根端口.在这里我们以交换机SW2为例，给出根保护的详细配置命令.
（3）右侧周围性面瘫后，经营养神经、针刺、改善循环等治疗休息3个月余，面瘫表现基本恢复正常，说明该面神经损伤属于神经失用范畴，无神经轴突变性，无髓鞘及神经纤维中断。
（4）颅底CT示右侧颞顶骨骨折，骨折线未累及面神经管，可以排除因颞骨骨折致面神经管内段面神经断裂的可能。
（5）外伤后短期内颞骨骨折周围软组织会有瘀血、水肿等肿胀表现，可导致颞骨面神经管内段或入出口附近面神经受压，继发面神经麻痹的可能。外伤后水肿第2、3天为其水肿高峰，第7天已经开始消退，症状开始好转。本例外伤后6d内未出现面瘫，伤后第7天出现明显的周围性面瘫，经临床积极、规范的消炎、营养神经等治疗后，神经功能逐渐获得恢复[1]。综上，考虑外伤后单纯水肿卡压引起面瘫可能性较小，外伤水肿所致面神经受压或局部血液循环障碍，继发茎乳孔内面神经非特异性炎症所致的面神经麻痹可能性大。
（6）经询问病史，既往体健。临床相关检查亦未发现中耳炎、糖尿病、带状疱疹病毒等能引起周围性面神经麻痹的自身潜在病因。
综上，分析认为谢某符合外伤后继发面神经麻痹。
建议摄入的蛋白质应以优质蛋白质为主，所以孕期增加的蛋白质也要以优质蛋白质为主，优质蛋白质应该占到蛋白质总量的一半以上。
本例为面神经一过性损伤，在症状、体征显现期，与《人体损伤程度鉴定标准》第5.2.3 p）条所述的情况完全相同。不同的是，若为面神经实质性损伤引起的面瘫，外伤后很快就会出现相应的表现，且难以恢复。本例外伤致右颞顶部头皮挫伤伴右颞顶骨骨折，继发的迟发性、一过性周围性面瘫符合外伤性面神经麻痹表现，经规范治疗后短期内（3个月）基本痊愈，按照原发损伤给予评定人体损伤程度较合理，如果鉴定过程没有进行定期复查，认真分析成伤机制，则有可能会误将“迟发性、一过性面瘫”评定为轻伤一级，从而导致鉴定意见的错误，引起误判。
通过本例可以看出，在检案实践中，应高度注意钝器伤后面瘫症状法医学鉴定的时机，一方面应严格遵循鉴定时机原则，另一方面要查明面瘫的原因，确定面瘫的性质。注意排除面神经管内段损伤、面瘫的常见疾病，排除面神经管出入口附近面神经受卡压、外伤性面神经麻痹等情况。
参考文献 ：
[1]吴江.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005.
[2]司法部司法鉴定管理局.《人体损伤程度鉴定标准》适用指南[M].北京：法律出版社，2013：24.
[3]范利华，吴军，牛新伟.损伤与疾病[M].上海：复旦大学出版社，2014：479-483.
[4]刘技辉.法医临床学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2009：199-201.
中图分类号 ：DF795.4
文献标志码： B
doi： 10.12116/j.issn.1004-5619.2019.03.029
文章编号 ：1004-5619（2019）03-0380-02
作者简介 ：颜隆海（1973—），男，主要从事法医临床学和法医病理学鉴定；E-mail：710576545@qq.com
通信作者 ：雷丽婷，女，畲族，主要从事法医临床学和法医病理学鉴定；E-mail：632873996@qq.com
（收稿日期 ：2017-02-24）
（本文编辑：王亚辉）