（东南大学附属江阴医院 江苏 无锡 214400）
【摘要】目的：探讨信息化管理在护理病历质量控制中的应用效果。方法：在原有护理病历系统的基础上，进一步完善体温单、护理记录单、各种危险因素评估单、开发护理移动查房系统。结果：在护理病历书写质量、护理质量、病人满意度、护士满意度方面得分均高于应用前，（P＜0.05）。结论：护理信息系统的应用能有效提高工作效率、病历书写质量、达到护理质量的持续改进。
【关键词】 信息化管理；护理病历质控；应用
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）33-0278-02
护理质量是护理工作的核心，是护理管理的重中之重[1]，随着护理信息化的发展，对护理病历记录的要求越来越高，它是判断医疗事故、进行技术鉴定的重要依据[2]。为了提高护理病历书写质量，我院于2008年开始开发护理信息系统，取得了良好效果。
1.资料与方法
1.1一般资料
我院是一所综合性三级乙等医院，拥有床位1500张，共设43个护理单元，护士 1196人。
1.2 方法
1.2.1护理病历信息化建立 根据《江苏省病历书写规范》结合我院实际情况，制订了共性模块和专科个性化模块。共性模块包括科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、基本监测数据、皮肤及管道护理。个性化模板设置了妇科、产科、儿科、肿瘤科、ICU五个专科模板。
1.2.2护理病历系统的应用：①该系统设置了用户名及密码系统。只有通过考核才有权限登录。②护士只能修改自己的记录，护士长通过权限可修改护理记录，护理部实时监控全院护理病历书写情况，掌握护理病历质量。③体征信息：包括体温单、护理记录单、各种危险因素评估单等。医生可以通过工作站查看护士的各项记录，了解病情变化。护理记录单还提供了护理级别、饮食、过敏史、影像检查报告、疾病知识库、书写助手功能。如护理记录中有低钾的记录，护士只要查询知识库，就会跳出低钾的诊疗指南。各种危险因素评估单有压疮、跌倒/坠床、管道滑脱危险因素评估单、疼痛评估单。评分高危人群，通过护理会诊系统上报相关专业小组，护理专家提出会诊意见，护理部会实时跟踪病区措施落实效果，充分体现了过程管理。
1.2.3开发护理移动查房系统：移动护士工作站是以PDA（掌上电脑）作为软件平台的手持终端执行系统，实现了护士的床边操作[3]。包括①病人信息录入。②生命体征录入。③核对信息：各种药品医嘱、输血医嘱、标本采集条码扫描后自动核对病人的信息，同时自动生成执行护士、时间，每个治疗处置可追溯到人，有据可查。④查询功能：可以随时查询患者的医疗费用、各种检验、检查结果。
1.3 评价方法
评价实施护理信息系统后护理病历书写质量、护理病历缺陷发生率、护理质量、护士及病人满意度的差异。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS 10.0统计软件包进行处理和分析，采用t检验和χ2检验进行比较，结果P＜0.05,差异有统计学意义。
2．结果
2.1 两种护理病历书写质量比较
见表1、表2。随机抽取2012年150份出院病历为评价样本，2015年150份出院病历为效果观察样本，从表1可见实施后较实施前提高，P＜0.05，差异有统计学意义；从表2可见实施后护理病历缺陷率低于实施前。
3.讨论
3.1 护理信息化是一种科学的管理手段，是护理质量持续改进的有效方法。护理信息系统改进了护理管理方式，实现了终末管理到过程管理，提高了护理质量[4]。信息技术实现了环节质控的实时监管，对医疗环节质量进行实时监控是提高医疗质量的关键[1]。
3.2 规范护理服务行为，预见性质量改进，防范差错事故发生。持续质量改进的重点应在于预防，只有事前质量控制，才能达到根本性的质量改进[5]。护理管理角色系统有助于管理者把握病区全面的护理质量，对每一个环节能实时督查；护理电子病历系统减少了反复的人工抄写导致的缺陷；护理移动查房软件规范了护士的操作，自动实现关键信息的自动核对和警戒，跟踪监督每一项护理操作，防范差错事故的发生。
3.3 护理电子病历的实施，大大减少了护士的书写时间，提高工作效率。节省人力资源，把护士还给病人，从而提高护理质量，促进优质护理工程的开展。虽然护理信息系统已取得很大成效，但仍存在不少问题，如使用意识不强，护理电子病历存在不足：如使用粘贴、复制功能，护理记录雷同，用词错误，这些都有待进一步提高。
【参考文献】
[1]闫贇,王猛,宋振兰,等.信息化构架下护理质量控制的应用[J].中华现代护理杂志,2012,18(11):1311-1313.
[2]郭雅娇，黄荔红，薛水兰,等.表格式电子护理病历平台的构建及应用[J].护理学杂志,2012,27（3）：13-14.
[3]陈月治,丁玉兰,施丽丽.临床护理信息系统促进护理质量持续改进的应用[J].中国实用医药,2009,4(35):241-242
[4]王夕芳,韩留娣,谢美金,等.信息化技术在护理管理规范中的应用[J].中华现代护理杂志,2013,28(5):18-20.
论文作者:吴秋萍,王建英
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第33期
论文发表时间:2016/12/5
标签：病历论文; 质量论文; 护士论文; 信息系统论文; 系统论文; 护理部论文; 方法论文; 《医药前沿》2016年11月第33期论文;