【摘要】食管癌是临床心胸外科常见的恶性肿瘤之一。目的：探讨胸腹腔镜联合治疗食管癌的临床疗效和安全性。方法：回顾性分析本院2014年2月—2016年2月收治的38例胸腹腔镜联合手术治疗食管癌患者的临床资料。结果：38例患者的手术成功，手术时间为250～420min，术中出血量为100～680ml；术后并发症：声音嘶哑2例；功能性胃梗阻2例，颈部吻合口漏1例，肺部感染1例，经治疗后治愈。结论：胸腹腔镜联合治疗食管癌创伤小、术后康复快、术后并发症少，能显著改善患者的生活质量，值得临床推广。
【关键词】食管癌；症状分析；腹腔镜；效果观察
【中图分类号】R735.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）05-0171-02
食管癌是临床心胸外科常见的恶性肿瘤之一，吸烟和饮酒是增加食道癌患病风险的两个生活习惯因素。食管癌症状分析：进食困难是食管癌病人常见的一种症状，而造成食管癌的非常可能也是因为饮食习惯。晚期病人大多都存在明显的进食困难，早期病人可能仅有哽噎感，并且时而有时而无，这也引起了病人对病症没有警惕，一旦病发就危及健康。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本院于2014年2月—2016年2月共收治食管癌患者38例，其中，男20例，女18例，年龄39～74岁，平均（59.3±14.0）岁，食管上段癌5例，食管中段癌30例，食管下段癌3例，肿瘤长度1～3.8cm。所有患者均经胃镜检查、病理组织活检、胸部增强CT检查和腹部B超证实。
1.2 手术方法
术前进行胃肠减压，患者均采用静脉复合麻醉进行全麻，双腔气管插管，术中维持麻醉，术后行硬膜外镇痛。
1.2.1胸腔镜手术 患者取左侧90°侧卧位，垫高腋下，略前倾，行左肺单侧通气。于第7 肋间腋中线置10mm trocar作胸腔镜观察孔，于第3肋间腋前线置5mm trocar作操作孔，用于吸引和拉钩，将肺拉向胸腔前侧，充分观察胸膜有无转移；于第8肋间腋后线置10mm trocar作主操作孔，置入超声刀，超声刀沿食管走行，剪开食管表面纵隔胸膜，腔镜分离
钳游离奇静脉，夹闭并7 号丝线结扎奇静脉后用超声刀切断。用超声刀逐渐游离胸段食管肿瘤的下或上段正常食管，上至胸廓入口，下至膈肌食管裂孔，在分离过程中可同时清扫纵隔内、气管旁、食管旁、肺下韧带、左右喉返神经旁和隆突下的肿大淋巴结，切除食管病变部位。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胸腔彻底止血并冲洗，关闭纵隔胸膜，在第8肋间腋后线置入胸腔引流管并恢复双肺通气，缝合所有操作孔，结束胸腔镜手术。
1.2.2腹腔镜手术 患者的体位改为平卧位且头高脚低，双肺通气。于脐孔下方作一个横切口，向腹腔灌注CO2气体，使腹腔压力维持在1.9kPa左右。用10mm Trocar穿刺腹腔并置入腹腔镜作观察孔，镜下确定第二、三穿刺点作为操作孔，分别位于锁骨中线肋缘下3cm 和腋前线脐上5cm，剑突下置5mm trocar 用于牵拉肝脏。用超声刀由下及上沿胃网膜血管弓外侧游离胃大弯侧网膜组织，切断胃网膜左动脉和胃短血管，注意保护胃网膜右血管，仔细游离并暴露胃左动脉，清扫胃小弯侧和胃左动脉旁淋巴结，夹闭并7号丝线结扎胃左动脉后用超声刀切断，处理胃后血管，游离胃后壁及胃底，打开胸腹膜暴露食管，进行膈肌下清扫，适当扩大食管裂孔，直线切割缝合器修剪成管状胃。放置腹腔引流管，结束腹腔镜手术。
1.2.3颈部手术 选择左侧胸锁乳突肌前缘切口，沿颈部血管游离颈段食管并切断，缝扎牵引线。将胸段食管从颈部切口牵引出，同时将管状胃从切口拉出并提至颈部，置入吻合器将胃与颈段食管在颈部吻合，缝合颈部和腹部所有切口。
2.结果
38例患者的手术均获成功，无一例中转开腹或开胸，无一例死亡。手术时间为250～420min，平均（318.5±50.5）min，其中，胸腔镜手术时间为60～250min，平均（130.6±39.5）min，腹腔镜手术时间为90～190min，平均（151.5±42.0）min；术中出血量为100～680ml，平均（230.8±47.5）ml；术后2～4d拔除胸腔引流管，拔除后患者可下床活动，胸腔引流总量为600～1280ml；术后肛门排气时间2～7d，住院时间9～22d。术后并发症：声音嘶哑2例；功能性胃梗阻2例，经增强胃肠动力、胃肠减压和营养支持等治愈；颈部吻合口漏1例，肺部感染1例，经治疗后治愈。术后随访3个月～1年，患者的声音、进食和生活质量有所改善，无一例死亡或复发转移。
3.讨论
单独的胸腔镜治疗食管癌存在一定问题，据报道，上腹正中切口对呼吸功能的影响程度和开胸相似，但可引起功能损伤，术后肺炎发生率高，部分患者出现术后咳嗽致腹部切口裂开的危险。通过胸腹腔镜联合手术治疗食管癌，可在腹腔镜下游离胃，保持了胸廓及腹部的完整性，保护肺功能，术中出血少、对呼吸功能影响小。胸腹腔镜联合手术治疗食管癌适用于中上段食管癌和食管癌伴纵隔淋巴结肿大，由于胸腹腔镜照明好，术野放大，能充分暴露组织结构，可彻底清扫纵隔内淋巴结，避免损伤周围脏器和双侧的喉返神经，防止患者由于神经损伤导致声音嘶哑，其临床疗效与常规开放手术相似甚至更优。
综上所述，胸腹腔镜联合切除食管癌与传统食管癌手术相比，减少了手术创伤、安全性好、肺功能影响小、术后疼痛轻、并发症少，患者康复快，大大缩短住院时间，能显著改善患者的生活质量，值得临床推广。食道癌患者在确定治疗方案前，除了常规的食道镜检查外，最好再做两个肿瘤标志物Cox-2和CycinD1的检查，可以辅助判断病情的轻重。有利于治疗方案的确定更有针对性。
【参考文献】
[1]郑春鹏,傅俊惠,吴智勇,李卓毅,李庆贤,彭林. 胸腔镜联合腹腔镜食管癌切除术10例[J]. 中国微创外科杂志. 2010(07).
论文作者:程鑫 林秋菊,李文慧
论文发表刊物:《医药前沿》2017年2月第5期
论文发表时间:2017/3/13
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