（第四军医大学唐都医院急诊科陕西西安710038）
作者简介：何乾峰（1980），民族：汉 籍贯：陕西省西安市 学位：学士学位 职务：护士长 职称：主管护师 研究方向：急救护理
【中图分类号】R5732
【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12039901
1病例简介
患者，女，53岁，因口服盐酸40ml三小时来诊。查体示：患者神志清，呻吟不止。口周及右颧部可见片状烫伤痕。口腔内可见粘膜溃烂。心肺无明显异常。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，剑突下轻度压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。血常规示：白细胞计数174*109/L,中性粒细胞百分率 933%。肝功肾功电解质示：AST 46U/L， ALT 6U/L，AMY 115U/L，BUN 531mmol/L，Cr 69 mmol/L，K 542 mmol/L,查腹部B超示：肝、胆、胰、脾、双肾图像未见明显异常。及时留置胃管，给予牛奶及蛋清胃管内注入，质子泵抑制剂（兰索拉唑）保护消化道粘膜，抗感染、营养支持支持治疗。入院16小时后患者主诉腹痛，查体见腹部皮肤花斑样改变，轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。继续观察病情变化，入院18小时后患者主诉腹痛未缓解，查体见腹部轻度膨隆，腹肌紧张，压痛，反跳痛，听诊肠鸣音消失。腹部B超示: 肝、胆、胰、脾、双肾图像未见明显异常，腹腔积液（少量）。查肝功肾功电解质示：AST 1930U/L， ALT 1720U/L，AMY 1770U/L; BUN 216mmol/L Cr 308 mmol/L，K 742 mmol/L， Ca 156 mmol/L。入院19小时后患者BP 0/0mmHg，P 160bpm，R 32 bpm，SpO291%,患者意识模糊，双侧瞳孔等大等圆直径约30mm对光反射迟钝，给予扩容，多巴胺维持血压2小时后患者BP 100/60mmHg，P 148bpm.向患者及家属详细告知病情后患者家属理解，愿意继续保守治疗。入院98小时后患者死亡。
2治疗措施
21口服盐酸后，口、咽及胸骨后和腹部感剧烈烧灼性疼痛，口腔、咽喉部、食管、胃粘膜充血、糜烂、溃疡。出现呕吐，呕吐物中可有血液和粘膜组织。严重者发生胃穿孔、窒息、休克。酸类吸收入血，可致代谢性酸中毒，肝肾功能受损、昏迷、呼吸抑制。
22抢救原则：迅速清除、稀释、中和腐蚀剂，保护食管、胃肠道粘膜；减轻炎症反应，瘢痕形成；止痛、抗休克等对症治疗。
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23对症及综合治疗：疼痛剧烈者，可予止痛剂，对有昏迷抽搐呼吸困难等症状的危重患者应立即给养，建立静脉通路，组织抢救，防止脑水肿和休克；对吞咽困难者应加强支持治疗；维持酸碱、水电解质平衡；保护肝肾功能，防治急性肾功能衰竭等并发症。
本病例早期给予蛋清、牛奶，兰索拉唑等保护消化道粘膜，营养支持等治疗。出现消化道穿孔后给予胃肠加压，抑制胃酸，预防感染，纠正酸碱紊乱、水电解质紊乱，保护肝脏、肾脏，维持血压，营养支持等治疗［1］。
3护理措施
31做好留置胃管的护理：置管前，向患者及家属说明留置胃管的目的和方法取得理解和配合，插胃管时嘱患者同时吞咽10ml石蜡油［2］，操作中动作轻柔，遇到阻力时慎重，以防发生消化道穿孔，置管后取棉线双套结固定胃管，串连空心胶管于耳廓上，防止压上。早期遵医嘱给予牛奶、蛋清200300ml经胃管内注入，中和盐酸。每次鼻饲前观察患者有无呕吐及有无咖啡色胃内容物流出，如无异常鼻饲两小时一次。后期怀疑有消化道穿孔后，给予胃肠减压。保持胃肠减压通畅，防止胃管打折、拖出，每班交班胃管深度。持续负压引流状态，间断挤压引流管，防止胃内容物堵塞。观察引流液的性质、颜色、量，及时报告医生。
32保持呼吸道通畅：吞咽化学制剂后，咽喉部粘膜因灼烧而水肿，少量腐蚀剂呛入气管可致呼吸道灼伤，患者有窒息的危险。入院后即给予吸氧。配合及时翻身、拍背，指导患者有效咳嗽等措施。遵医嘱予以雾化吸入治疗，可以降低痰液的粘稠性和弹性，促进排痰，减轻呼吸道粘膜水肿，有利于喉水肿及肺水肿化学性肺炎的治疗，减轻肺感染的机会［3］。（家属不接受气管插管及气管切开）严密观察患者的呼吸频率、节律、呼吸音、血氧饱和度的变化，及时发现异常。
33做好口腔护理：患者口周及口腔内粘膜严重灼伤，自洁作用受影响，口腔内创面分泌物及上皮组织坏死脱落，易于感染，不利于创面愈合，须做好口腔护理。每天口腔护理至少早晚两次，每天漱口液漱口数次，喷促表皮生长因子喷雾于伤口处，以促进创面的愈合。口唇涂石蜡油，保持口唇湿润。面部伤口每天消毒两次，促表皮生长因子喷雾喷创面上，并暴露创面，利于创面愈合。
34加强营养支持：以消化道穿孔后，遵医嘱给予营养支持。补充氨基酸，脂肪，糖类及维生素。输液过程中动态观察患者病情变化，特别是输注脂肪乳时，调慢输液速度。
35血管活性药物的护理：患者休克给予扩容后使用血管活性药物（多巴胺），期间密切监测患者血压、脉搏。观察留置针局部皮肤是否有渗液，静脉炎的发生。
4讨论
该患者因口服盐酸急诊入院，考虑到易致消化道出血、食管、胃穿孔等严重并发症。重视患者的治疗及护理，立即留置胃管，注入中和剂，保护胃黏膜。留置胃管时选择偏小号胃管并口服石蜡油约10ml，过程中手法轻柔，遇生理性狭窄时轻轻转动胃管缓慢下入。留置胃管可减少刺激，促进创面的愈合，减轻疤痕形成，支撑食管，防止瘢痕挛缩引起的食管狭窄。遵医嘱应用糖皮质激素（地塞米松）、抗生素以减轻炎症反应，预防感染，纤维组织增生。同时注重基础护理，做好口腔、皮肤、营养支持护理，关注患者及家属的心理状况，适时开导。虽然此病例治疗效果不佳，但积累了腐蚀性药物中毒抢救与治疗的处理方法，患者来时意识清楚，生命体征正常给予留置胃管，注入中和剂保护消化道粘膜，以争取最佳的救治时机。此病例的护理过程中我们忽略了患者的疼痛护理，在以后的工作中要重视患者的主诉及生命体征变化，做到全面整体护理。
参考文献
［1］沈洪.急诊医学.人民卫生出版社，2008
［2］潘立茹，穆蕾，薛香香.胃肠减压患者应用改进留置胃管方法效果评价［J］.科学技术与工程，2001,28:6944
［3］汪淏.过氧乙酸上消化道轴上的护理理会［J］.中华劳动卫生职业病杂志，2007,25（12）：774
论文作者:何乾峰刘珂欣赵艾薛婷婷罗青刘梅班菲仲月霞通讯作者
论文发表刊物:《中医学报》2013年12月第28卷供稿
论文发表时间:2014-3-24
标签：患者论文; 消化道论文; 粘膜论文; 创面论文; 口腔论文; 食管论文; 盐酸论文; 《中医学报》2013年12月第28卷供稿论文;