哈尔滨市第五医院 150040
摘要：目的 探讨四肢软组织缺损皮瓣修复治疗的观察和护理配合。方法 将2016年1月至2018年6月36例四肢不同损伤的软组织缺损患者在皮瓣修复治疗中，通过围手术期心理护理、皮瓣观察、皮瓣血管危象的早期发现，及时处理等护理干预的配合进行总结。结果 32例皮瓣完全成活，2例皮瓣大部分成活、远端少数坏死，1例经换药愈合，1例行二期植皮愈合，疗效满意。结论 护理干预配合科学严谨，措施积极有效，血管危象对皮瓣成活压力降低，提高了皮瓣修复的成活率。
关键词：皮瓣修复；血管危象；护理
[abstract] Objective To explore the observation and nursing cooperation of repairing soft tissue defect of extremities with skin flaps. Methods From January 2016 to June 2018，36 cases of soft tissue defect with different limb injuries were treated with skin flaps. The cooperation of nursing intervention such as perioperative psychological nursing，observation of skin flaps，early detection of vascular crisis of skin flaps and timely treatment was summarized. Results 32 flaps survived completely，2 flaps survived mostly and a few distal necrosis，1 flaps healed by dressing change and 1 flaps healed by second-stage skin grafting. The curative effect was satisfactory. Conclusion Nursing intervention with scientific and rigorous，positive and effective measures，vascular crisis on the survival pressure of the skin flap reduced，improve the survival rate of skin flap repair.
[Key words] Flap repair；Vascular crisis；Nursing care
随着显微外科技术的日益成熟和发展，皮瓣移植修复技术被广泛的应用到不同的外科领域。其中在创伤骨科对于治疗四肢软组织缺损合并血管、神经、骨、关节及内固定物的外露、感染，需进行皮瓣修复手术覆盖外露组织的过程中，围手术期护理干预的配合是皮瓣成活的关键环节。我科在2016年1月至2018年6月为36例四肢软组织缺损患者在实施皮瓣修复手术中皮瓣成活率高，疗效满意。现将护理干预的配合和体会报告如下。
1 临床资料
本组36例，男20例，女16例，年龄18-60岁，平均28岁。皮瓣类型：远位带蒂皮瓣12例，游离皮瓣6例，局部转移皮瓣8例，皮神经营养皮瓣10例。皮瓣修复部位：手部、腕部、前臂12例，足背、足底、足跟、踝周20例，胫前3例，膝关节周围1例。皮瓣面积最大26cm×12cm，最小1cm×2cm。36例中32例皮瓣血运稳定，4例皮瓣术后出现远端皮肤瘀点及青紫色瘀斑静脉回流障碍的表现，4例中有远位带蒂皮瓣1例，局部转移皮瓣1例，皮神经营养血管皮瓣2例。
2 术前护理
2.1 心理护理
在非语言行为中护理人员要注意自身形象，仪表端庄、面带微笑、注目聆听以积极的暗示作用影响患者的消极情绪，使患者有安全感；当患者直面身心痛苦时最需要他人的同情、安慰、支持与鼓励。在语言行为中要以专业的知识，科学严谨的态度为基础，言语亲切，语调柔和、准确合理的介绍手术方法和治疗过程，鼓励同病室痊愈病人交流手术成功经验，让患者对皮瓣修复手术有全面认识，使其能客观理性地看待手术治疗。有助患者产生积极心态坚定手术的信心和决心[1]。
2.2 基础护理
饮食护理：指导病人多食新鲜水果、蔬菜，每日饮水量2000ml。增加营养的摄入，多进富含高蛋白、高维生素、高钙饮食，以增强对手术的应激能力。
床上排便训练：术前1周训练床上大小便，以适应床上大小便。调整饮食，保证大小便通畅。并嘱病人术后排便不可用力屏气，避免过度用力引发血管痉挛影响皮瓣供血。
2.3 术前准备
皮肤准备：供区检查皮肤有无破损、炎症、皮疹、体癣、备皮消毒并用治疗巾保护。受区当日换药无急性炎症，创面保持清洁，手术部位静脉不穿刺、不输液。常规用药准备：遵医嘱进行药物过敏试验，备血、备药，术前禁食12h，禁饮4h，遵医嘱留置尿管，取饰品、假牙。
3 术后护理及观察
3.1 一般护理
保温：注意保暖，避免因寒冷刺激引起血管痉挛[2]。室温在20-25℃左右，可用烤灯持续照射，使温度维持在33-35℃，注意烤灯距离因有神经损伤皮肤感觉异常，也禁止用热水袋局部保温，防止烫伤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆体位：保持受区高于心脏10cm左右利于静脉回流，一般维持在功能位，禁止患侧卧位，以防肢体受压，影响患肢皮瓣的血供及回流。术后10-14天绝对卧床相对制动。禁烟：严禁患者及家属吸烟，香烟中尼古丁等物质易造成吻合血管栓塞和痉挛[3]。镇痛：剧烈疼痛易引发全身血管痉挛，血管痉挛可导致血栓形成。可根据医嘱静脉或肌肉注射给药缓解疼痛。预防感染：应用抗生素预防感染。
心理护理：术后多给予安慰和鼓励，适时告知手术情况，传达有利信息。倾听患者的不良感受，帮助患者寻求应对措施，鼓励病友及家属给予患者高度的支持和理解。
3.2 皮瓣的观察
术后观察皮瓣的颜色、温度、毛细血管再充盈反应、皮纹、表皮弹性及肿胀情况。观察结果直接反应是否有血管危象的存在，及时发现，早期处理是皮瓣成活的关键。
皮瓣颜色的观察：正常皮瓣呈淡红色或粉红色，静脉回流受阻时，皮瓣颜色逐渐加深，渐呈紫红色或青紫色，严重时可出现散在的青紫色瘀点、瘀斑等静脉危象[4]。若色泽苍白或灰暗，针刺皮瓣多次无血液溢出，则提示有动脉危象的存在。
皮瓣温度的观察：用半导体皮温计测量，移植皮瓣的温度在32.5-33.5℃，温度每增加1℃，皮瓣血流增加3.14%[5]，若皮温低于健侧相应部位不超1℃，说明皮瓣存活良好。皮温低于≥2℃伴有颜色暗紫，肿胀明显，提示皮瓣血运差或有血管危象的可能。皮温高与健肢相应部位2℃，提示皮瓣深层存在感染[6]。
毛细血管再充盈反应的观察：正常反应指压皮肤，毛细血管排空，放开时间1s-2s内恢复充盈，它是早期反映血循环状态最直接、最迅速、且受外界干扰因素最小的2项指标之一。方法：用棉签或小指指床压迫皮瓣，动作轻柔，移开压迫后2-3s由苍白转为红润，提示毛细血管反应灵敏，充盈时间超过5S，提示反应迟钝。动脉血供不足时，毛细血管反应迟缓，不明显；静脉回流不畅时，毛细血管充盈时间短，后期减慢或消失；动静脉同时受阻时，毛细血管内有残留瘀血，仍有回流现象，但充盈速度缓慢[7]。
皮纹、弹性质地及肿胀情况的观察：血运良好皮瓣应有正常皱折的皮纹，有弹性、质地软，3-4天内有轻度肿胀。若肿胀严重，皮纹消失，皮瓣张力高、质地变硬、粗糙，则说明皮瓣血运差，有静脉危象的存在。
3.3 血管危象的护理 皮瓣成活的重要因素是确保动、静脉血循环通畅，而观察皮瓣的目的就是早期发现血管危象，及时有效的解除诱因，以保证动、静脉血运正常。其中术后血供障碍多是以静脉回流不畅多见。
高危期：术后24-72h是血管危象的高发期，密切观察皮瓣变化，特别是24h内[8]，术后每30min观察1次，24h后每小时观察1次，72h后每2小时观察1次至1周。
常规用药：使用低分子右旋糖500ml静脉点滴1次/d改善微循环。可肌注罂粟碱60mg1次/8h，预防血管解痉。如发现皮瓣血运差，肌注低分子肝素钠5000U1次/8h，必要时行全身肝素化，用0.9%生理盐水500ml加肝素钠12500U24h持续静点，防止凝血。
加强一般护理，若术后出现动脉痉挛可以通过保温、镇静、止痛、补充血容量等措施，应用扩容、抗凝、扩张血管等药物，有条件时可行高压氧治疗。术后早期可酌情用手指或棉签轻轻由皮瓣远端向蒂端按摩的方法，加快局部的血循环，动作要轻柔。对于皮瓣淤血、缝合过于紧密所致静脉危象，立即通知医生，进行敷料减压或间断拆除皮瓣边缘缝线进行减张，密切观察皮瓣的血运转归情况，必要时全部拆线，理顺皮瓣改变逆行供血，待血运恢复正常后择期缝合。我院借鉴断肢再植术后静脉危象的治疗经验处理皮瓣瘀斑[9-10]，以皮瓣瘀斑区域皮下用肝素浸润，顺皮瓣纵轴做多个3cm长小切口，切口处每小时外滴肝素盐水，并以局部按摩，维持渗血，加强局部组织抗凝及血循环。
4 结 果
本组36例皮瓣修复术后4例出现静脉回流受阻经早期发现，及时处理，2例瘀点、瘀斑4-6h后颜色逐渐变浅，2例24-48h后皮瓣颜色由浅紫色变为暗红色，水肿减轻，出现皮纹，10-14d后皮瓣情况稳定。结果4例术后静脉瘀血，其中2例皮瓣大部分成活、远端少部分坏死；1例经换药愈合；1例行二期植皮愈合。完全成活32例，成活率达96.8%。
5 讨 论
在显微外科技术的领域中，骨科的应用发展日益广泛。而其中相应的护理技术也在不断的成熟，对于四肢软组织缺损需要施行皮瓣修复手术的患者，因为身体的创伤及组织的缺损等灾难性损伤，常会产生焦虑、恐惧、抑郁等负性情绪，通过围手术期的心理护理，患者对手术方法了解，术前有较充分的心理准备。术后适时关怀、及时鼓励，以及社会、家庭支持系统的抚慰，患者焦虑、抑郁值降低，情绪稳定配合治疗积极。因为静脉危象是导致皮瓣失活的主要原因，术后通过皮瓣观察和血管危象的护理，早期发现、及时处理，经局部按摩、皮瓣边缘部分拆线减低张力、皮瓣瘀斑皮下肝素浸润、皮瓣多处小切口肝素外滴以改善微循环、抗凝、加快瘀血渗出等处理措施，有效减轻淤血和静脉回流障碍等静脉危象对皮瓣存活的影响，确实提高了皮瓣移植修复的手术成功率。
所以说，皮瓣修复手术的满意疗效，围手术期的护理干预是皮瓣修复手术的关键环节，也是提高医疗质量的重要保障。
参考文献：
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论文作者:张丽梅
论文发表刊物:《健康世界》2019年1期
论文发表时间:2019/3/21
标签：危象论文; 术后论文; 静脉论文; 血管论文; 手术论文; 患者论文; 肝素论文; 《健康世界》2019年1期论文;