摘要：自药品零加成政策实施以来，各医疗主体均受到较大影响，需要对药事服务补偿机制做出创新思考。本文首先分析药品零加成改革对医疗行为产生的影响，分别从医疗机构、实体药店和患者角度进行分析，探讨药事服务补偿机制的现存问题。在此基础上，对药事服务补偿机制的创新问题提出几点设想。
关键字：药品零加成；药事服务补偿；机制创新设计
前言：药品零加成政策的实施降低了药品销售价格，减轻了民生负担，但另一方面，也降低了医药行业的销售收入，对公立医院可持续发展产生了严重影响。从传统药事服务补偿机制来看，公立医院补偿渠道包括政府补助、服务收费和药品加成三个方面，现取消药品加成，使原有的三方面补偿来源变为两方面，进而影响到公立医院的正常运营和经营利润。因此，需要对药事服务补偿机制进行创新，在继续减轻民众医药消费负担、不增加政府财务负担的基础上，通过完善药品补偿机制，确保医疗结构的可持续发展。
一、药品零加成改革措施对医疗行为的影响
（一）医疗机构角度
自《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》印发以来，“以药补医”成为公立医院现阶段整改的重点内容，公立医院全部取消药品加成，实施科学补偿机制，解决虚高药价问题。在该政策的实施下，各方医疗主体均受到不同程度的影响。对于传统医疗机构而言，由于除中药饮片外药品实行零加，，医疗机构运营收入出现一定程度下降。从目前的调节措施来看，医疗项目价格的调整及政府财政补助消除了部分影响，但另一部分影响只能由医疗机构自行承担。以福建三甲综合医院为例，自药品零加成政策实施以来，超过10%的药品加成收入无法弥补，导致医疗结构运营收入出现明显下降[1]。
（二）实体药店角度
随着新医改制度的实施和推进，公立医疗结构的药品价格明显下降，对实体药店也产生了巨大影响。实体药店不仅告别了过去的暴力时代，价格劣势突显，利润空间受到大幅度压缩，而且在医药服务方面也难以与公立医疗机构竞争，导致零售医药企业面临着前所未有的经营危机。在药事服务方面，公立医疗结构能够向患者提供更加全面和专业的指导，进而引导药品零售市场的发展方向。在药品零加成后，公立医疗机构同时具备价格和服务两方面的竞争优势，在一定程度上促进了药品零售行业向集约化方向发展，个体零售药店及中小型连锁药店缺乏生存空间[2]。
（三）患者角度
患者是药品零加成政策的最大受益者，但从实际实施情况来看，并非所有患者能得到预计的实惠。在药品零加成政策实施后，药品价格出现大幅度下降，患者确实可以在药品价格方面享受到优惠，但在医改政策相应在某些医疗服务项目的价格方面作出一定上调。患者在开具药品前的诊察治疗阶段花费的费用或许会提高，会一定程度增加了患者的就医成本。两相抵消，并非所有患者在医疗费用上的节省明显，而且在患者心理上无法对这种调整措施产生认可，认为药品零加成有换汤不换药之嫌。
二、药品零加成后药事服务补偿机制的创新思考
（一）药事服务补偿机制创新的总体思路
基于上述影响分析，可以看出药品零加成政策的实施仍在多方面有待改进，未必能取得应有的成效。其中，药事服务补偿机制的不健全，是影响药品零加成实施效果的主要原因。伴随着药品零加成政策的实施，国家对药事服务补偿机制的构建作出了具体指导，在卫生部等部门联合颁布的《公立医院改革试点指导意见》中明确指出，公立医院要以公益性为出发点，改变传统的“以药补医”机制。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆关于药品零加成导致公立医院合理收入减少的问题，可通过适当调整医药服务费用和技术费用进行补偿。但由于没有对“适当”进行明确规定，在实际操作过程中，部分服务收费标准的调整相当于平移了药品销售损失，而过高的技术服务收费加成则大幅度增加了患者的就诊成本。
因此，从总体改革实施情况来看，没有实现药品零加成的最终目标，真正降低患者就医负担。许多补偿机制的实施有背药品零加成改革初衷，对此，有必要对药事服务补偿机制做出改革和创新。针对我国药品销售终端以医疗结构和零售药店为主的现状，建立合理的药事服务补偿机制，在比较两方面销售渠道优势的基础上，建立公私合营机制，分担药品经营风险，并大力发展药品网络销售模式，为医药销售结构的生存和发展注入活力。从而在不增加政府财务负担，降低患者医疗消费负担的同时，实现医药行业的可持续发展。
（二）医药零售机构优势
在医药行业中，公立医疗机构与药品零售企业的药品流通方式不同，自药品零加成实施后，公立医疗机构的药品销售表现出明显价格优势，而零售企业则处于劣势地位。从两者的药品流通模式来看，零售企业的主要优势是药品议价能力强，可以直接在生产企业进行采购，因此平均毛利率较高，即使取消药品加成，零售企业的毛利率水平仍高于公立医疗结构。因此，在药品价格竞争方面，药品零售企业可以通过合理的价格调整，获得竞争优势。
（三）医疗机构优势
大型医疗机构的主要竞争优势表现为医药服务水平高，专业技术性强，可以对患者用药提供权威性的指导意见并附带提供连带诊疗服务。大型医疗结构的药师和药剂师都是毕业于正规医学院校的专业人员，在用药指导方面接受过专门培训，相比于零售药店的药品咨询人员，专业水平具有明显优势。而且医疗机构拥有专业的检测设备，可以为药品质量提供保障。即使在传统竞争模式下，零售企业也仅在基本药物方面具有竞争优势，大部分患者在购买非基本药物时，还是会选择到正规医疗结构进行购买。
（四）完善药事服务补偿机制实施基础
基于医疗结构和药品零售企业的自身优势，推行PPP模式，可以充分发挥两者优势，实现医疗行业的可持续发展。PPP模式即公私合营制，其实质是构建医疗机构与药品零售行业的合作关系，通过协议建立合作伙伴关系，共同分担药品经营风险，实现互利共赢。目前PPP模式在发达国家的建设和发展已经取得了显著成效，值得我国借鉴，是一种药事服务的科学补偿机制。
（五）积极发展网络销售模式
发展O2O网络销售模式，是激发医疗机构和药品零售企业内动力的补偿机制。随着医药行业电子商务的快速发展，电子销售渠道表现出良好的发展前景，是改变传统医药销售模式，促进医疗机构与药品零售企业合作的重要方式。其中，本地化是发挥O2O销售模式通的关键，即提供地理位置信息服务，将线上、线下销售渠道联系起来，实现线上、线下销售渠道的无缝对接。在该模式下，患者可以在专业的医疗结构享受药事服务，然后通过使用掌上APP，在附近药店购买药品。医疗机构则通过向零售企业收取药事服务费的方式平衡利润，实现共赢。
结束语：综上所述，药品零加成改革的实施由于补偿机制不健全，还未达到应用效果。通过对其改革影响和现存问题的分析，可以看出药事服务补偿机制创新的必要性，并找到创新方向。在此基础上，通过明确总体思路，发挥医疗机构和药品零售企业的自身优势，发展PPP模式即O2O网络销售模式，可以平衡医疗机构、 零售企业以及患者的利益关系，实现三方共赢。
参考文献：
[1]杨练,赵薇,谭玲,李见,熊新文,孙群,王滢. 县级公立医院药品零加成后补偿机制研究——基于系统动力学建模原理[J]. 中国医院管理,2015,35(01):10-12.
[2]敖检根,万贻平,熊卫红. 公立医疗机构药品零加成后的影响及对策分析[J]. 中国卫生经济,2011,30(09):24-26.
论文作者:孔祥康
论文发表刊物:《基层建设》2018年第5期
论文发表时间:2018/5/21
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