李小平 （中国医药城普济医院肿瘤科 225300）
【摘要】 目的 思考恶性肿瘤患者行中心静脉置管后深静脉血栓形成的风险因素及相应护理对策。方法 观察2011.01～2012.12之间行中心静脉置管的258患者，通过症状判断及彩超确诊深静脉血栓形成，同时监测其相关的风险因素。结果 其中12例患者出现深静脉血栓，其中在置管前三天内发生的为7例，其后发生的为5例。经对症处理后，血栓均基本溶解，血栓部位血运正常，均未发生重要器官栓塞。结论 通过加强护理相关工作，可以有效避免深静脉血栓的形成。
【关键词】中心静脉置管 深静脉血栓 护理 恶性肿瘤 风险因素
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）34-0143-02
化疗在恶性肿瘤患者的治疗过程中，有着非常重要的意义，有很大一部分患者需要接受化疗。化疗往往需要多个疗程的治疗，而抗肿瘤药物一般为细胞毒类药物，对全身多系统均有明显的不良反应，而血管刺激性及药物渗漏一般是临床护理工作中需要面临的主要问题。为解决上述问题，临床上往往采用中心静脉置管的方式来进行治疗，目前已在全国范围内广泛推广。中心静脉置管的置管的操作及其在体内长期留置的方式，使其增加了深静脉血栓的风险。现将我科近两年行中心静脉置管方式的患者致深静脉血栓形成的病例情况总结如下：
一、临床资料
1.1 一般资料 我科2011.01～2012.12之间行中心静脉置管的患者，共计258例，其中男性152例，平均年龄65岁，女性106例，平均年龄59岁；疾病主要包括消化道、妇科、肺、乳腺及食管等肿瘤；置管方式：颈静脉置管12例，股静脉置管8例，PICC置管238例。
1.2 深静脉血栓的判断及确诊 深静脉血栓可见于上、下肢，而下肢因血液动力学及解剖等因素，往往易发生深静脉血栓。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢血栓的主要判断症状。症状较轻者，一般仅有仅感局部胀痛，站立行走时加重，而下肢抬高可缓解。全身症状60例子宫肌瘤的临床分析一般情况下不明显，可出现低热、心动过速和身体乏力等症状。查体可发现下肢肿胀、压痛、腓肠肌牵拉阳性以及浅静脉充盈或怒张。确诊需彩超等检查。
1.3 治疗 如确诊深静脉血栓形成，应立即拔出中心静脉导管，嘱局部制动，同时予以低分子肝素钠4000IU脐周皮下注射，每日2次，连续3～5天；尿激酶20万U溶于生理盐水100ml，静脉滴注，每日2次，直至血块溶解。同时予以彩超监测治疗效果。
二、结果
258例中心静脉置管患者，发生深静脉血栓事件的为12例，其中在置管前三天内发生的为7例，其后发生的为5例。对症处理后，经彩超检查示提血栓基本溶解，血栓部位血运正常，均未发生重要器官栓塞。
三、静脉血栓形成的原因
3.1 疾病本身有关的因素
肿瘤患者，一般均处于高凝状态，肿瘤细胞因异常分泌及细胞本身均可活化凝血系统，促进血栓形成。部分肿瘤细胞膜上还可产生少量凝血酶，导致血小板粘附并沉积于血管内皮，使内皮细胞功能受损，使产生了血栓形成的生理学条件。鉴于肿瘤患者的高凝状态，其发生血栓的风险本身就较其他疾病类型高。
肿瘤患者易发生远处转移，当转移灶压迫血管或淋巴管时，血流流动将减慢，同时转移灶或病灶的存在也会加重局部水肿，这也会致血流动力学的改变。
3.2 药物的因素
部分患者因出现咯血、呕血等出出血症状，需要使用止血药物，止血药物可以通过收缩外周血管、改善血小板功能、抗纤溶等机制起到止血作用，止血药物的应用可以导致患者的高凝状态，其中有1例为止血药物应用后出现的血栓。
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经体外途径进行营养支持治疗的药物一般均为高浓度药物，在完全体外营养支持及输注速度过快时，也可能导致血流动力学的改变。
化疗常常会引起恶心、呕吐等不良反应，强烈的消化道反应，可能会导致患者的脱水，脱水将导致血容量减少，血流减慢，也是一重要因素，其中有2例患者化疗后出现IV°消化道反应，其后出现深静脉血栓。
3.3 化疗后行为的改变
部分肿瘤患者在确诊肿瘤后，往往出现消极、悲观的心理学改变，同时在化疗过程中，部分患者往往会加重上述心理学改变；化疗本身也会引起乏力症状，因此部分患者在住院期间会出现“厌动”情况，使卧床时间延长，下肢等深静脉血液流速减慢，从而加重血栓的风险。
深静脉置管不完全是因为化疗而应用，部分患者因肿瘤的自然进程，出现病情恶化，恶液质状态，需要建立静脉通道，以便维持机体营养的需要，这类患者往往丧失活动能力，只能长期卧床，这类患者也是需要积极预防深静脉血栓形成的重要关注对象，其中有2例深静脉血栓的形成考虑可能和长期卧床有一定的关系。
3.4 与导管操作本身有关的危险因素
正常在行中心静脉置管时，静脉穿刺及将导管置入操作过程中都会对血管内膜造成损伤；导管长期置于血管中对血管内皮细胞也存在机械性刺激，留置导管作为体内异物引起局部血管内膜炎症性反应；局部淤血导管周围血栓形成，最终引起置管静脉阻塞；导管的留置同时一方面减少了血管的截面积，同时增加了血液的吸附面积。在物理机制上也增加了血栓形成的风险。其中有7例患者的深静脉血栓出现在置管当时和其后的3天内。
四、护理对策
4.1 置管前的沟通及置管后的健康教育
置管前需要向患者详细置管的目的、方法、可能会出现的风险及操作流程，以便患者的理解及配合，并需要签知情同意书。置管后，因对患者积极健康宣教，使患者具备一定的防控能力，若发生贴膜松动，穿刺点周围红肿、疼痛、渗出、液体滴入不畅等情况应及时报告护士，以便妥善处理。输液期间，护理人员需要注意观察穿刺部位的情况，是否有渗血、渗液等情况；平常应做好穿刺部位的消毒，预防感染。正确掌握封管技术，严防封管不当造成凝血堵管，避免导管脱出、空气栓塞等情况发生。
4.2 正确的置管方式
由受过专业培训的护理及医疗人员置管，置管过程中需要严格无菌操作，防止发生外源性感染的可能。正确选择穿刺部位，提高一次穿刺成功率，防止置管不当引起气胸、血胸和神经损伤等；可以建议尽可能在B超引导下行PICC等置管，以便避开畸形血管置管期间。同时在置管过程中，要时刻观察患者穿刺部位皮肤有无红肿，询问患者是否伴有疼痛，如患者诉穿刺部位胀痛不适应及时处理。
4.3 心理护理
护理人员因加强与患者的沟通，及时了解患者的心理动向，以便及时发现一些失落症状。深静脉血栓形成后，患者一般心理压力较大，此时应加强患者心理疏导，耐心解释，让病人了解下肢水肿的原因、治疗方法和可能出现的后果，同时根据病情可适当暗示患者病情较轻，勿需担心，从而消除了病人的顾虑，最终积极配合治疗，同时需要与患者家属积极沟通，使其加强陪同及与患者的沟通，同时加强护理及医疗巡视，造成重视的的心理氛围，以减轻病人的失落、悲观感，为病人创造一个良好的康复环境。
4.4 生活护理
患者入院后，即应行健康宣教，需要交代患者注意良好的生活行为习惯，嘱病人适当下床活动，增加肌肉收缩，加速静脉血液回流，防止新的血栓形成； 但注意运动要循序渐进，不可操之过急，告知病人以活动后不感疲劳为度，卧床患者需要家属帮助其行被动运动。同时需要指导患者的饮食结构，嘱低盐、低脂、清淡饮食，鼓励病人多饮水，以改善血液黏稠度；多吃蔬菜、水果以补充维生素；避免高胆固醇饮食， 给予富含纤维素的饮食；保持大便通畅， 避免用力排便引起腹压升高， 影响下肢静脉回流。
4.5 溶栓期的护理
治疗期间需要使用了大量的溶栓、抗凝类药物，在用药前要了解病人有无出血性疾病，用药期间监测肝、肾功能及凝血功能等指标。
治疗过程中密切观察病人全身皮肤及黏膜有无出血点，同时注意患者有无鼻出血、牙龈出血、血尿及黑便等，特别注意观察有无头痛、呕吐、意识障碍等因颅内出血出现的症状。溶栓治疗过程中级其后需要告知病人不宜过早活动，以免松动的血栓脱落，造成肺、脑等重要脏器的栓塞而造成更大的严重后果。
五、总结
中心静脉置管的实施为化疗起到了保驾护航的作用，在临床已取得了广泛推广，但是在巨大的临床优势面也潜藏了一定的风险，而深静脉血栓是其主要的严重后果。其一旦形成，可能给患者带来极大地心理负担，同时严重影响了患者生活质量并可能导致严重的后果，因此在行中心静脉穿刺置管前要做好患者健康教育，熟练掌握置管技巧，对被置管者密切监测，一旦发现局部出现疼痛、肿胀等深静脉血栓形成的迹象，应及早拔管，尽早处理。而在后续的溶栓过程中，应密切观察各项指标及有无出血倾向，同时注意行为方式的交代，以免松动的血栓脱落，造成肺、脑等重要脏器的栓塞而造成更大的严重后果。相信在广大护理工作人员的努力下，因中心静脉置管致深静脉血栓的风险可以完全避免。
论文作者:李小平
论文发表刊物:《医药前沿》2013年12月第34期供稿
论文发表时间:2014-1-15
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