医疗保险改革的征途及其境界——奥巴马医改方案评述，本文主要内容关键词为：巴马论文,医疗保险论文,征途论文,医改论文,境界论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]F840.32 [文献标识码]A [文章编号]1004-3306(2010)03-0115-07
从竞选总统时的到处游说，到走马上任后的继续推进，再到2010年2月22日弥合众、参两院医疗改革方案分歧的美国国会新医疗改革方案的发布，美国总统奥巴马的医疗改革在经历了艰难曲折之后，终于取得了阶段性成果。奥巴马的医改方案不仅给美国国内带来不小的震动，而且在世界其他国家也引起了广泛的关注。医疗改革是一个世界性难题，分析和研究奥巴马的医疗改革，不论是对于了解国际医疗改革的发展方向，还是对于寻找中国医疗改革和医疗保险的发展路径，都是一件很有意义的事情。
一、医疗改革的背景
奥巴马总统进行医疗改革的直接原因在于，美国的现行医疗保险制度在发展过程中暴露出诸多弊端，需要政府从制度层面进行必要的修补。美国是发达国家中唯一没有建立全民医疗保险的国家。近些年来，批评美国医疗保险体制负面效应的声音越来越多。尽管美国早已实施了“管理式医疗”的保险模式，但这种号称先进的医疗保险模式，不仅没有能够覆盖全体国民，七分之一国民的医疗风险未能得到任何形式的保险保障，而且导致了那些享有医疗保险保障的人的医疗费用不断上涨。调查显示，美国国民对现行的医疗保险制度的满意度呈下降趋势。在某种意义上说，美国的医疗保险制度已经陷入到一种难以为继的境地。针对这种情况，作为竞选总统的一种承诺，奥巴马提出了以逐步实现全民医保和降低医疗服务成本为主要内容的医疗改革方案。
美国的医疗保险以其覆盖不全、费用昂贵、制度复杂和改革艰难而闻名。多年来，美国的医疗保险制度受到国内外多方责难，成为历届总统竞选的热点问题，奥巴马也不例外，于是在竞选中打出了医疗改革的关键牌。这张牌之所以管用，是因为在牌的背后存在着一些鲜为人知的隐情。
第一，覆盖不全，公平性差。美国是发达国家中唯一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。美国政府专门为军人和退伍老兵建立了医疗机构，直接提供服务；专门为老人和穷人的健康风险提供了保险保障。美国普通居民的健康风险可以通过购买私人健康保险的方式获得保障。据官方资料统计，目前美国有4 400万人享受着政府为老年人和残疾人提供的优惠医疗保险——“Medicare”(医疗照顾制度)；有6 100万贫困人口享受着“Medicaid”(医疗补助制度)优惠医疗保险；有1.63亿65岁以下的人通过雇佣关系获得了医疗保险；另有1 800万人在保险市场上自行购买了医疗保险。然而，在美国还有4 600万左右的人缺乏医疗风险保障。其比例占美国人口的15％以上，其中80％为工薪家庭①。
尽管美国政府对低收入人群和老年人的卫生服务提供补偿，但这些人的卫生服务与其他人享受的商业医疗保险在品质上相差甚远。受家庭收入水平限制，不同收入阶层的人群只能选择品质不同的医疗保险机构，从而导致了全国范围内的卫生服务利用的不公平。美国的医疗保险网是一个存在漏洞的安全保障网。容量有限，贫富不均。
第二，费用升高，效率低下。根据世界银行统计，美国2005年的医疗支出占国内生产总值的比重为15.2％，人均医疗支出达到6 350美元。相比之下，其他高收入国家同期的这两组数据分别为11.2％和3 830美元②。美国的医疗服务不仅费用昂贵，而且效果不甚理想。在美国，国民的出生平均预期寿命低于同期欧洲多数国家。2006年，美国人的出生平均预期寿命为77.8岁，而同期的英国、法国、德国、荷兰和意大利等国的出生平均预期寿命分别为79.1、80.6、79.1、79.7和81.1岁③。世界卫生组织2000年公布的191个会员国医疗卫生体系的排行榜，美国的人均医疗费用支出水平位居榜首。在是否以病人为中心的反应度指标的排序上名列第7。美国的医疗卫生总体表现排名在会员国的第37位，而在健康水平上的名次则位列第72位。美国与其他国家的医疗支出和效率的对比关系，可以从下表中得到解读。
第三，模式更替，问题不断。世界健康保险的发展经历了两种经营模式的更替：一是“费用报销型”的医疗保险模式；二是“管理式医疗”的医疗保险模式。费用报销型模式向管理式医疗模式转变，是世界健康保险，同时也是美国健康保险发展历程中的一种创新。
管理式医疗模式产生的直接背景是费用报销型模式导致了医疗费用的不断上涨。美国政府为了控制快速上涨的医疗卫生支出，于1973年颁布了《健康维护组织法》，鼓励社会各界积极参与健康维护工作。之后，美国各州相继成立了健康维护组织。健康维护组织与健康保险结合在一起，推动了健康管理产业的发展。如果说“费用报销型”模式的重心是“费用”报销，使投保人因疾病而支付的医疗费用得到保险补偿的话，那么，“管理式医疗”模式的重心则是“医疗”服务，使发生疾病的投保人能够得到医疗及其相关的康体服务。由报销费用到提供医疗服务，健康保险的经营发生了性质上的变化。因此，“管理式医疗”模式的出现被视为健康保险的一个历史进步。
“管理式医疗”作为健康保险的一种新模式，对降低医疗费用，节省医疗资源起到了很大的作用，解决了“费用报销型”模式想解决而不能解决的难题。从经济学的角度看，这种能够节省费用、降低成本的经营模式，在理论上应该得到肯定。但是，这种模式的发展并非一帆风顺。这不仅表现在理论界对此一直存在争议，而且消费者对此也反应激烈。大量调查报告显示，消费者对这种模式的满意度低于传统的费用报销型模式。究其原因，主要是“管理式医疗”模式对医疗费用管理得太死，限制了消费者选择医疗方式的自由，在一定程度上降低了医疗质量。不仅如此，医院方面也对这种“管理式医疗”模式存有抱怨，因为它在一定程度上妨碍了医生根据病人的病情作出诊断和治疗的自由。加上“管理式医疗”模式的管理方，除了有“管理式医疗组织”之外，还包括参加健康保险的工商企业。这些企业要求参与健康保险计划管理的欲望很强。这样一来，医院或医生不得不花费大量的时间和精力，以与这些管理方进行讨论和沟通。管理式医疗节省的一部分费用，又被诸如此类的管理成本和拓展网络等成本所抵消，由此产生出一系列的新问题。
第四，金融危机，矛盾加剧。发端于美国的国际金融危机，导致了美国的失业率不断攀升，家庭收入减少，使得越来越多的人承担不起原本承担的医疗保险费用。统计资料显示，美国每天大约有1.4万人因上述问题而失去医疗风险保障。这种缺乏医疗保障的人数的不断增多，日益成为社会稳定的不利因素。已有研究表明，美国家庭因病致贫，美国企业因不堪医保费用负担而破产或亏损的比例也在急剧发生变化。早在2007年，导致美国申请破产的企业或家庭，有62.1％的财务危机是源于“医疗费用过高”，而不是外界所说的“房价下跌”或“投资资产缩水”。由于美国的企业雇主必须为其雇员提供医疗保险，因此，雇员的医疗保险支出已经给那些经营规模较小、经济效益较差的企业造成了不小的财务压力。金融危机的爆发，使这种状况变得更为严峻。近5年来，美国有三分之一以上的中小企业先后发生过因为医疗费用过高而出现经营亏损的情况。④
二、医疗改革的内容
(一)医疗改革的原则
奥巴马为医疗改革确定的原则主要是削减成本，保证质量，公立保险选择。具体地说，包括以下七个方面的内容：
第一，保证选择性。医疗改革的目标之一是让每个美国人都能够选择自己的医疗保险计划和医生。政府可以通过建立公立医疗保险机构，参与医疗保险行业的市场竞争。
第二，控制成本。具体措施包括减少医疗资源浪费、欺诈行为和高额的管理费用，减少不必要的医疗检查和医疗服务，减少那些只增加成本、不改善医疗服务的无效行为。
第三，维护家庭财务稳定。通过减少企业、个人承担的医疗保险费用及其他医疗支出，使家庭财务状况处于良好状态。防止家庭成员因患病尤其是重病而陷入财务危机。
第四，增加疾病预防和保健方面的投入。具体内容包括两个方面，一是减少肥胖人群的比例，减少吸烟人群的比例等；二是增加体育运动和预防性治疗服务等方面的投入。
第五，增加医疗保险的可流动性。改变将人们的医疗保险锁定在一个就业岗位上的做法，增加医疗保险的可流动性。
第六，保证全民享有医疗服务。通过医疗改革，最终使每个生活在美国的公民都能够享受到社会为其提供的医疗保险或医疗服务。
第七，增加经费投入，保证医疗质量。针对部分国民存在的因扩大医疗服务范围而降低医疗服务品质的担心，此次医疗改革提出了增加经费投入，以防止因改革而降低医疗品质的情况发生。
(二)医疗改革的方案
在医疗改革推行过程中，奥巴马总统吸取20世纪90年代克林顿总统执政时期医疗改革失败的教训，采取了一些新的行动策略。比如，为避免白宫与国会之间在改革问题上出现对立情况，奥巴马总统在其不放弃大原则的前提下，将改革方案的具体起草工作交给国会执行，于是，出现了一个国会、众议院和参议院两个医疗改革法案的现象，而2010年2月22日公布的新的医疗改革方案终结了两个法案共存的局面。
众议院通过的医疗改革方案，其核心是创建一个由联邦政府监管的医疗保险市场，出售医疗保险的事情交由政府成立的公共保险机构去完成。该法案要求绝大多数美国人购买医疗保险，支付不起保险费的人可以获得联邦资助。规模较大的公司或企业必须为其员工提供医疗保险，否则将被罚款。联邦政府可以对购买雇员医疗保险的小公司或小企业提供经费补助。法案禁止保险行业以购买者的先前病史为由拒绝向其出售保险，也不得以性别或病史为由加收保险费。法案实施后的10年内，总开支将达到1.2万亿美元，这笔费用将通过减少联邦医疗项目开支和对富人增税等方式予以筹集。法案一旦付诸实施，将使目前尚无医疗保险的4 600万美国人中的3 600万人获得医疗保险，从而使全国医疗保险的覆盖面从目前的85％扩大到96％。
按照参议院通过的医疗改革法案的规定，所有美国人都应拥有医疗保险，联邦政府会向低收入人群提供医保补贴。由于目前大部分美国人都是通过雇佣关系而获得医疗保险，所以，法案规定，政府可以通过一系列的奖惩措施鼓励或促使企业向其雇员提供医疗保险。与众议院通过的医疗改革方案一样，该法案禁止保险公司因投保者自身存在的健康问题而拒绝承保，或抬高保险费。该法案计划在未来10年内花费8 710亿美元改造医疗系统，使得医疗福利系统囊括几乎所有的美国人。美国3 000万没有医疗福利保险的人将因此获得保险。医疗改革的财政经费来源主要是高额医疗保险计划的税收、保险公司和医疗器械生产商支付的附加费。但是，备受关注的公立医保选择的内容并没有被纳入医疗改革法案，但表示两家私营公司将在政府机构监督下实施保险计划，至少其中一个计划应该是在非盈利基础上经营。
众议院和参议院通过的两个医疗改革方案，其核心内容基本相同，但相互之间在细节上尚有一些分歧。这些分歧归纳起来有三点：
第一，财政来源上的分歧。众议院改革方案提出的最大财政支持来自对美国富人的增税。该法案计划对年收入超过100万美元的家庭和年收入超过50万美元的个人加收5.4％的税。相反，参议院把对高额医疗保险计划征税作为主要财政来源，同时，对保险公司和医疗器械生产商征收附加费。
第二，公立保险选择上的分歧。众议院的法案允许公众选择与医生、医院协商支付比例的政府经营保险计划。参议院的法案则没有给公众这样的选择，但表示两家私营公司将在政府机构监督下实施保险计划，至少其中一个计划应该是在非盈利基础上经营。
第三，堕胎问题上的分歧。根据众议院的医疗保险计划，人们可以选择是否堕胎的合同内容，但同时规定，除非是强奸、胎儿或孕妇生命受到威胁，联邦资金不得用于堕胎。而在参议院提交的医疗保险改革的法案中，同样允许公众选择是否堕胎的合同内容，但是，如果投保人选择了这样的内容，则必须另外购买医疗保险。
2010年2月22日公布的新的医疗改革方案弥合了众、参两院的医疗改革法案分歧并采用了共和党的部分主张。在弥合财政来源分歧方面，新的医疗改革方案采用了参议院的主张，即把对高额医疗保险计划征税作为主要财政来源，同时，对保险公司和医疗器械生产商征收附加费，但提出延期执行并提高起征点的主张，起始实施时间由参议院提出的2013年延后至2018年，起征点则提高到家庭年保费2.75万美元或者个人年保费10 200美元以上；在弥合公立保险选择上的分歧方面，新的医疗改革方案同样采用了参议院的主张，即没有给公众与医生、医院协商支付比例的政府经营保险计划的选择。新的医疗改革方案预计花费9.5亿，将超过3 100万美国人民纳入新的医疗保险体系，新方案的预计花费和增加的获得医疗保险保障的人数均介于众、参两院的医疗改革法案的对应数据中间。除了弥合众参两院医疗改革法案分歧以外，新方案首次提出了建立“医疗保险费率管理局”，该管理局负责监管保险公司的保费政策，监督和评估各保险公司的保险费率调整，并有权否决不合理的保费上调计划。
(三)医疗改革的目标
奥巴马医疗改革的目标，简短地说，主要有三个方面：一是给那些已有医疗保险的人提供安全保护。国家将通过专门立法，对保险公司的合同行为进行严格约束。按照新的改革方案，保险公司不得因为投保人存在既往病史而拒绝承担赔付责任；不得因为投保人生病而取消其保险计划；不得因为投保人存在既往病史或发生疾病而限制其保障范围等。否则，将被视为违法行为。二是给那些没有医疗保险的人提供医疗保险，扩大医疗保险的覆盖面。新的医保计划要求，人人享有医疗保险，对于每位美国公民来说，既是权利，也是责任。对于那些还没有得到医疗保险保障的人，政府将创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或转换工作而失去医疗保险。三是控制医疗费用。降低不断上涨的医疗费用，是一个世界性难题，只不过这个问题在美国表现的尤为明显。控制医疗费用，降低医疗成本，既是奥巴马总统医疗改革的重要目标，也是此次医疗改革的重要内容。
三、医疗改革的悬念
奥巴马的医疗改革同其他改革一样，并不是一帆风顺的，前期高调弹出，后期艰难推进。由于改革涉及的问题大、麻烦多，不可能等待各方意见统一了再付诸行动，这就在一定意义上增加了改革的难度。奥巴马的医疗改革所面临的问题，既有公立保险选择缺失是否会影响医疗改革成效的问题，也有征税是否会抑制大额医疗保险需求的问题；既有既得利益集团面临的医疗市场重新分配的问题，也有普通民众享用重新配置的医疗资源问题；既有改革是否会引起整体医疗水平下降的问题，也有因为改革而引起的基本价值观和生活方式发生变化的问题等。所有这些，无不关乎到美国医疗改革的成功与失败。
(一)医疗改革成效是否会受到公立保险选择缺失的影响不得而知
新的医疗改革方案没有给公众与医生、医院协商支付比例的政府经营保险计划的选择，限制了美国国民依据自我需求选择医疗保险计划和医生的自由，意味着一部分人不得不购买相对昂贵的商业医疗保险。因此，改革能否达到预期的医疗保险保障覆盖率尚是未知数。
(二)大额医疗保险是否会因征税而受到抑制尚不知
新的医疗改革方案将对高额医疗保险计划征税作为主要财政来源，征税意味着提高大额医疗保险计划的价格，根据商品需求量与价格反向变动的原理，对高额医疗保险计划的需求很可能会减少。
(三)既得利益集团是否支持医疗改革有待观察
长期以来，保险公司、药品厂商、医护人员、医院等特殊群体，都或多或少地从现行的美国医疗体系中受益，并久而久之的形成了颇具实力的利益集团。奥巴马医疗改革的目标之一是要节省开支，降低保险和治疗费用，这必然会挤占保险公司等利益集团的市场份额和盈利空间，损害他们的既得利益，产生挤出效应。既得利益集团的强烈抵制是美国历史上历次医疗改革努力每每功败垂成的症结之一。与美国前总统克林顿不同的是，奥巴马总统在反对医改的几个利益集团中，已经通过利益交换方式，暂时消除了药品厂商、医护人员和医院等方面对医疗改革的抵制。目前，受到医疗改革冲击最大的保险公司和其他大型企业，尚未完全消除对医疗改革的抵制态度。
保险公司的抵制态度来源于三个方面的原因：一是对市场份额减少的担心。美国的医疗保险体系是世界上著名的以商业医疗保险为主的体系。美国目前有1.63亿65岁以下的人通过雇佣关系获得医疗保险，还有近1 800万人自行在市场上购买医疗保险。在已通过的众议院法案中，政府将成立公共保险机构出售医疗保险，此设想无疑会给处于垄断地位的私人保险业带来威胁。可以预期，他们原有的保险市场主体地位将会受到威胁，市场份额也会因此而减少。二是对盈利能力和稳健经营能力影响的担心。众、参两院通过的法案均作出规定，禁止保险行业以购买者因有先前病史为由拒绝出售保险，并不得根据性别或病史加收保险费。从道德风险、逆向选择和降低成本的角度来看，这一规定无疑会增加保险公司的承保风险和承保成本，进而对保险公司的盈利能力和稳健经营能力造成不利影响。三是对减少保险公司的拨付津贴的担心。医疗改革方案确定的减少保险公司的拨付津贴，会在一定程度上影响保险公司的利润水平。保险公司作为以盈利为目的的商业实体，对与这些关乎自己利益得失的问题，是不得不考虑的，从而构成了不支持医疗改革的所谓合理理由。
(四)已有医疗保险者的既得利益能否得到保护不甚明朗
此次医改的主要设想是扩大医疗保险的覆盖范围，让所有的美国人都拥有一份基本的医疗保险。虽然奥巴马的医疗改革承诺对已有医疗保险者提供安全保护，但医疗资源的重新配置在一定程度上会挑战他们的利益。扩大覆盖面会对一些现有医疗保险的品质形成挑战。也就是说，一些大病和医疗品种，原来属于全额覆盖范畴，今后这些保障内容也许不是免费的。这无疑是对已有医疗保险者的利益形成的一种挑战。
(五)医疗改革能否改变美国人的价值观尚需时日
美国一向崇尚市场和自由，反对政府主导，从上到下已经形成根深蒂固的“大社会、小政府”的观念。在自由平等、政府的责任和公民的权利义务等方面多受自由主义和个人主义支配。在他们看来，政府的干预是对个人自由的妨碍。奥巴马的医疗改革方案提出以后，很多人担心政府参与计划太多以后，会出现很多新的风险，形成官僚机构。政府过度插手原本由市场主导的医疗保障体系，也会侵蚀社会组织与个人的自由空间。从这种意义上说，政府参与医疗保险市场，的确是对美国人的基本价值观和生活方式的一种挑战。
(六)医疗改革是否会降低现有医疗水平不得而知
无论是众议院的医疗改革方案，还是参议院的医疗改革方案，其核心思想之一是扩大医疗保险的覆盖面，使那些没有医疗保险的人获得医疗风险保障。观察其他已经建立国民健康保险的国家，其人口整体健康水平都比较高。其主要标志，一是较高的出生预期寿命；二是较低的婴儿死亡率。因此，可以预期，随着医疗保障体系覆盖范围的扩大，美国国民整体健康水平也会得到提升。
但是，在既定的医疗条件的前提下，现有的医疗水平能否得以保持，却不得而知。根据对其他依靠政府实行医疗福利制度的国家的观察，医疗保险基本覆盖范围与医疗水平、医疗的安全性和有效性之间并非呈现出一种正比例关系。以英国为例，1948年建立的英国现行国家医疗服务系统(NHS)，旨在为全体国民提供免费医疗服务。虽然这样的医疗服务系统解决了各国都面临的“看得起病”和“有地方看病”两大社会问题，使全科医生的初级保健服务覆盖到了全体公民，但其确立的医疗服务的安全性和有效性两个目标至今没有实现。全科医生什么病都可以治疗，但什么病都可能治疗不好。如果因此转诊到医院治疗，则需要等待比较长的时间。这种情况在法国同样存在，法国人如果患上非急性的肠胃病，当天不一定能挂号看病，需要事先预约地区诊所的门诊大夫，再由这名大夫视情况决定是否推荐到大的专科医院治疗。如此长的等待时间，让许多病人难以忍受。2003年发生在法国的酷暑，一下子热死上万人。事后有人认为，这种情况的出现与法国的医疗体系人手不足、救治效率低下不无关系。
因此，美国的医疗改革方案提出通过削减原有项目的支出，增加无医疗保险人的支出，以此扩大医疗保险的覆盖面，提高医疗保险的公平性以后，原有的医疗效率是否会受到影响，已经引起美国社会的广泛关注。如何在保证医疗保险公平性的同时，保持和提高医疗保险的工作效率，将是此次美国医疗改革必须迈的一个坎。它既考验着奥巴马的医疗改革方案，也考验着美国人民的聪明智慧。
四、医疗改革的启迪
在一定意义上说，医疗保险的发展历史就是医疗保险改革的历史。奥巴马的医疗改革作为世界医疗改革的一个组成部分，只是这种改革的一个阶段、一个插曲。医疗保险的名称从疾病保险到健康保险的变化；医疗保险的经营模式从“费用报销型”到“管理式医疗”变化，表明医疗保险已经从初级形态转向高级形态，已经成为越来越成熟、越来越合理的一种制度。但是，任何改革都会打上时代的烙印。改革解决了老问题，改革也带来了新问题。就美国而言，由于技术进步、经济发达和管理先进，在世界上率先实现了医疗保险经营模式变革，完成了从“费用报销型”经营管理模式到“管理式医疗”经营管理模式的转变。然而，这种变革没有能够避免作为一个经济强国不该出现的一些尴尬：15％的美国国民缺乏任何形式的健康风险保障；不断上涨的医疗费用令历届政府不知如何是好；社会民众对新模式的评价不及旧模式的评价，等等。在美国之外，在那些已经实现全民医疗保险的高福利国家，虽然健康保险的公平性得到了提高，但是，病人看病等候的时间太久，医疗服务质量不高等问题，也长期地困扰着他们的政府管理者。
由此可见，如何进行医疗改革，使健康保险更好地服务于人类，不仅现在是，将来也是有待研究、有待解决的一个难题。人们希望奥巴马的医疗改革能够出现奇迹。
在医疗改革的问题上，每个国家有每个国家不同的问题，同一个国家的不同时期有不同时期的问题，但是，医疗改革的发展趋势和发展方向，国与国之间的差别是不大的。如果说奥巴马的医疗改革能给我们一些启示的话，那么，这个启示就是：通过医疗改革逐步实现国家医疗保险制度的“三个转变”，即由疾病保险向医疗保险转变；由医疗保险向健康保险转变；由健康保险向健康管理转变。
从全球范围看，影响或决定这种转变的因素已经存在：
首先，健康是现代社会每个地球村人追求的一项基本权利。澳大利亚健康问题专家罗斯·霍恩曾经说过这样一句话：“在所有生物的自然环境里，健康是与生俱来的权利”⑤。对健康的追求，既然是自然界所有生物的一种权利，当然也是人类追求的一种权利。无论是富国还是穷国，无论是富国的公民，还是穷国的公民，都应当享有这样的权利。这种权利对所有的人都是平等的，不能因时、因地、因故而改变。
其次，人类共同面临着环境灾害的威胁。环境灾害的威胁有些来自自然界，有些来自人类行为；有些属于天灾，有些属于人祸。不管是人类自身行为引发的灾难，还是自然环境造成的灾害，都在日益影响着人类的健康。人类健康的维护，客观上需要各国力量通力合作，共同应对，减少或消除环境污染、生态破坏、自然灾害等对人类造成的威胁。
最后，世界各国都不同程度地受到疾病的困扰。最新统计资料表明：世界上每三个人中，有一个人可能患上癌症；每两个人中，有一个人可能死于循环系统方面的疾病；其余的人，或死于意外事故，或死于其他疾病。另外，心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性病的发病率和死亡率呈快速上升趋势；因生活节奏的加快和工作压力的增加而患上心里疾患的人群越来越多。不同国度的人们都或多或少地面临着生理疾患和心理疾患的双重困扰。
无论是美国的医疗改革，还是世界其他国家的医疗改革，其目的无非是为了实现国家医疗保险制度的“三个转变”，即由疾病保险向医疗保险转变；由医疗保险向健康保险转变；由健康保险向健康管理转变。如果说由医疗保险向健康保险的转变是一种初级的转变，那么，由健康保险向健康管理的转变，则是一种高级的转变。医疗保险的目的主要是对发生疾病的被保险人的治疗费用提供补偿；健康保险的目的主要是对发生疾病的被保险人提供治疗服务；健康管理则是对没有发生疾病的被保险人提供健康风险管理，使之不发生疾病或少生病。三者之间既有联系，又有区别。在未来一个时期，世界范围内存在的医疗保险、健康保险与健康管理并存的局面，不会发生根本性的改变。医疗改革的征途还很长。医疗改革，国度有别，路径不同，殊途同归。通过医疗改革，推广健康管理，提升健康水平，既是大家对奥巴马医疗改革的一种共同期盼，也是世界所有国家医疗保险改革的共同目标和最高境界。
注释：
①华天石等.奥巴马和拜登的健康美国计划——为全体国民提供负担得起的、可接受的医疗保险[J].中国数字医学，2009年01期。
②中华人民共和国国家统计局《国际统计数据2008》。
③中华人民共和国国家统计局《国际统计数据2008》。
④www.xinhuanet.com.美国医改为什么这么难？2009年10月10日.
⑤(澳)罗斯·霍恩著，姜学清译.现代医学批判[M].上海三联书店，2005。
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