新疆喀什地区第一人民医院 844000
摘要：目的：探讨中西医结合--神经阻滞下手法松解加痛点注射联合臭氧治疗冻结肩的疗效。方法：210例冻结肩患者行神经阻滞点及痛点注射药物和臭氧治疗后，在无痛、肌肉松弛条件下对肩关节行手法松解术，并行功能锻炼。结果：治疗10天后，57.6%的患者肩关节活动恢复正常，症状体征消失，41.4%的患者夜间疼痛明显减轻，肩关节活动明显改善。结论：神经阻滞下手法松解加痛点注射联合臭氧治疗冻结肩，操作简便，疗效显著，适合于重症肩周炎有粘连的冻结肩患者，值得临床推广。
关键词：冻结肩；神经阻滞；手法松解；痛点注射；臭氧
冻结肩又称 “凝肩”或“漏肩风”[1]，即肩关节周围炎，简称肩周炎，因多发于50岁左右的中年人，又有“五十肩”之称。本病属“痹症”范畴，是临床中的常见病、多发病，其病变初期主要为肩关节周围肌肉、韧带、肌腱、滑囊以及关节囊等软组织的慢性无菌性炎症，病程的中后期表现为肩周软组织广泛粘连、挛缩、肩关节功能活动障碍，甚至关节僵硬。该病治疗方法很多，治疗效果差异较大。我科2008年至今采用中西医结合--神经阻滞下手法松解加痛点注射联合臭氧治疗冻结肩疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
2012年2月～2015年12月确诊冻结肩患者210例，男85例，女125例；年龄35-80岁，平均57.5岁；病程1个月至18个月不等，一个月者11例，二个月者89例，3个月至6个月者108例，7个月至18个月者2例。病变部位：左肩128例，右肩81例，双肩1例；临床上以肩关节疼痛，活动及受凉后疼痛加重，肩关节以上举、外展、内旋、外旋、背伸功能受限为主要表现，经DR片或CT扫描，排除其他疾病。
1.2诊断依据
依据《推拿治疗学》[2]的诊断标准：①有肩部外伤、劳损或感受风寒湿邪的病史。②肩部疼痛：初期常感肩部疼痛为阵发性，后期逐渐发展成为持续性疼痛；肩部持续牵拉或碰撞后可引起剧烈疼痛；肩关节周围压痛，可牵涉到颈部、肩胛部、三角肌、上臂或前臂外侧，夜间疼痛加重。③肩关节各方向活动明显受限，尤以外展内旋及后伸功能受限为甚，梳头穿衣等动作均难以完成。严重时肘关节的功能也受限，屈肘时手不能摸对侧肩部，日久可发生上臂肌群不同程度的废用性萎缩。④肩关节X线检查，早期阴性日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化。
1.3治疗方法
1.3.1 臭氧
使用济南优科医疗新技术有限责任公司生产的三氧治疗仪，型号SYZ-2000，浓度30g/ml，肩关节腔内注射20ml。
1.3.2 注射药物
臂丛神经阻滞用2%利多卡因注射液5ml+0.9%生理盐水5 ml配成1%利多卡因注射液10ml，痛点用1%利多卡因注射液3 ml，维生素B1 100mg，维生素B12 1mg，曲安奈德注射液 20mg，生理盐水4 ml，配成约10 ml左右的复合液，每个点注射2-4 ml。
1.3.3 注射方法
臂丛神经阻滞与肩关节痛点注射一般同时进行。臂丛神经阻滞采用肌间沟法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方（约C5横突）推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注入局麻药8-10ml。
肩关节痛点注射一般选1-3点：①前侧穿刺：上臂轻度外展、外旋位，在喙突和肱骨小结节间隙（三角肌前缘）垂直向后进针穿刺。②外侧穿刺：为肱骨大结节之间，三角肌上部中央，向内垂直进针穿刺。③后侧穿刺：上臂外展、内旋位，在肩峰下三角肌及冈下肌之间，垂直进针穿刺。严格消毒，铺巾。肩关节后伸位明显受限时由前侧进针，进关节囊之前局部注射复合液3 ml后垂直进针穿刺入关节腔后，有落空感，回抽无血，若有关节积液应抽液，注入2 ml复合液后，用一次性注射器抽取浓度为35ug/ml的医用臭氧20 ml注入关节腔。肩关节上举受限以外侧进针点为主注入臭氧。肩关节外展明显受限时以后侧进针点为主注入臭氧。其余2点垂直进针后局部各给予2ml复合液注射。注射完毕用无菌创可贴黏贴针眼。患者多感关节胀感明显。肩关节周围若有其他压痛点，常规消毒后注入2ml的复合液及浓度为35ug/ml的医用臭氧3 ml.封闭治疗为隔日一次，3次为1疗程。一般第二次不加曲安奈德。方法同上。
1.3.4 肩关节松解术
注射治疗完毕后，让患者处于坐位。根据患者疼痛程度和关节活动度决定手法运用的方向和治疗平面，先在肩关节周围以推、拿及按、揉、滚动等手法松弛肌肉，尤其在肩关节压痛点周围可给予弹拨手法。然后分别作肩关节上举、外展、后伸、旋转活动，逐渐加大活动范围。可握住患者前臂，将肩关节旋后、屈肘使患者前臂从身后向上抬高，再将患者手放于对侧肩部，托住患者肘部，慢慢用力向健侧方向牵拉，随后一手固定患者肩关节，另一手握住患者肘部做肩部前后旋转活动，逐渐增大活动范围。上述活动可重复2-3次，在松解过程中常可听到“嚓嚓”之撕裂声，提示粘连部分已被松解。手法时间一般在15分钟，一日一次。10天1个疗程。
1.3.5 功能锻炼[3]
所有患者治疗后1 天进行功能锻练，常用的功能锻炼方法：①单手爬高法：患者以患侧侧立于墙边，距墙面约50 cm，患侧手从平肩的高度沿墙壁慢慢向上爬动到尽量的高度；②双手抱颈 法：两肩部外展，双手十指在颈后交叉，抱住颈项部，然后做肩部外展、内收活动，可反复多次；③甩肩疗法：患者站位以患臂的肩关节为轴心做环绕即前屈后伸、内收、外展运动。以上锻炼3 -5 次／天，15 -30 min ／次。早晚肩部热敷40分钟，平时避免患肩受凉。
2 结果
2.1 疗效标准
优：肩关节活动恢复正常，症状体征消失。良：夜间疼痛明显减轻，前屈上举大于145°，后伸内旋，拇指摸背脊高于胸口，外展大于70°，内收达45°。好转：疼痛症状明显减轻，活动范围比治疗前有进步。无效：疼痛及关节活动无改善。
2.2 治疗效果：表1
3 讨论
冻结肩是由于急慢性劳损或其它原因所致的肌腱、韧带、滑囊、关节囊等组织的慢性炎症，形成关节内外粘连，阻碍肩的活动。主要症状就是肩痛、活动障碍。主要体征为三角肌、肩前、肩峰下结节沟疼痛，部分有肌肉萎缩，上肢外展，外旋及后伸等功能障碍，严重影响患者的生活和工作[4]。冻结肩粘连期，肩周出现广泛的软组织纤维性粘连增厚、韧带挛缩硬化，使关节活动减少致使肩周肌肉废用性萎缩，血液循环受阻，组织水肿，关节液分泌减少，关节软骨受损，无菌性炎症加剧[5]。
采用神经阻滞及局部痛点注射可使肩关节周围血管扩张，肩部供血改善，便于消除致痛物质，阻断疼痛恶性循环反射，同时使药物集中在神经干周围可充分发挥混和液的抗炎止痛及营养、维持神经的正常功能[6]。然后在完全无痛、肌肉放松的情况下完成手法松解，松解后形成的创面渗出水肿，在药物及臭氧的作用下，阻断交感神经紧张，改善血循环状态，增加肩部血流量，加强防御机能，起抗炎作用，达到标本兼治的目的。
曲安奈德为肾上腺皮质激素类药。对纤维母细胞DNA 有直接抑制作用，还通过减少胶原合成和胶原酶抑制物如α2 巨球蛋白和α1 抗胰蛋白酶水平降低，使胶原降解增加而起作用，加强了对肩周组织增生的抑制和粘连的松解作用。既可加速水肿、炎症的吸收，又能促进损伤的修复[7]。采用利多卡因、曲安奈德进行痛点及神经阻滞可明显止痛、消除局部炎症、抑制免疫反应、改善局部血流[8]。
臭氧（O3）是一种由三个氧原子组成的强氧化剂，常温下半衰期约20min，易分解和溶于水，只能现场生产，立即应用，是一种淡蓝色有特殊臭味的气体，与O2相比O3比重大，该作用在瞬间完成没有永久残留。Richelmi等[9]报道，可以应用医用O3治疗腰肌劳损、颈腰椎间盘突出，Gjonovic等[10-11]报道对肩关节囊损伤导致顽固性疼痛的患者，采用局部注射臭氧，结果67％的患者疼痛得到了很好的控制，而且关节功能也得到了恢复。本研究观察医用臭氧治疗联合神经阻滞下手法松解加痛点注射治疗冻结肩的临床疗效，以期为治疗冻结肩寻找较为理想的治疗方案。
从表1 可看出，我们采用神经阻滞下手法松解加痛点注射联合臭氧治疗冻结肩，10天后疗效优级57.6%、良级41.4%，说明该方法能消炎、镇痛、解除痉挛，促进血液循环，同时使松解的组织不再发生新的粘连，达到充分缓解疼痛使肩关节恢复功能位，缩短病程，提高治愈率。因此我们认为此法操作简便，疗效显著，适宜重症有粘连的冻结肩患者，值得临床推广。
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论文作者:姑再努尔·莫明,马国慧
论文发表刊物:《健康世界》2016年第3期
论文发表时间:2016/6/1
标签：肩关节论文; 患者论文; 臭氧论文; 关节论文; 肩部论文; 疼痛论文; 神经论文; 《健康世界》2016年第3期论文;