赵佩群 周 林 刘晓莉（通讯作者）
（第三军医大学新桥医院全军心血管外科研究所 重庆 400037）
【摘 要】目的：总结冠状动脉搭桥术加瓣膜置换术的护理体会.方法：通过对11 例同期冠状动脉搭桥加瓣膜置换术的护理,总结护理经验教训,提高护理质量.结果：11例患者术后均恢复良好,痊愈出院.结论：术前加强心理护理及肺功能训练,术后持续监测病人血流动力学变化,加强呼吸道管理,可有效预防术后并发症的发生,提高手术成功率,对患者顺利恢复极为重要.
【关键词】瓣膜置换术；冠状动脉搭桥术；护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0334-02
随着人们生活水平的提高,近年来冠心病发病率有不断上升的趋势,同时患有心脏瓣膜病与冠心病的发病率也逐年上升,已经成为主要的死亡原因.随着外科手术安全性的提高和围术期管理的进步,我科自2014年4月至12月共完成同期冠状动脉搭桥加瓣膜置换术11 例,疗效满意,均痊愈出院,恢复正常工作及生活.现将护理体会总结如下:
1 临床资料:
全组患者11例,男8例,女3例,年龄52-67岁,平均62岁,其中有陈旧性心梗2例,合并高血压9例,合并糖尿病5例,超声心动图示二尖瓣病变8例,主动脉瓣病变1例,联合瓣膜病变2例,左室EF值平均43%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆冠脉造影单支病变6例,2支病变2例,3支病变3例.
2 手术方法:
患者均行冠状动脉搭桥加瓣膜置换术,均为机械瓣膜,二尖瓣置换8例,主动脉瓣置换1例,双瓣置换2例.冠脉搭桥单支6例,2支2例,3支3例,多为大隐静脉桥,和乳内动脉-前降支.
3 护理:
3.1术前护理
3.1.1 心理护理
患者多数为年龄大,病程长,病情重,常有焦虑.恐惧悲观及孤独心理,心理因素在人的健康和疾病的相互转化中有着重要作用,术前焦虑等心理如果得不到缓解将会影响手术的顺利进行,加重手术后情绪障碍或引发并发症,护士应了解患者的心理及需求,给予心理安慰,耐心的进行解释性心理治疗,积极主动与患者进行交谈,加强沟通给予更多的关心和爱护尽量让患者心情放松,调整好心态,以最佳的心理状态来配合和接受治疗护理从而取得最佳的疗效,早日康复出院.
3.1.2饮食护理:
给予高蛋白低盐低脂易消化营养饮食,多吃蔬菜’水果,保持大便通畅,避免暴饮暴食,以免增加心肌耗氧量,加重心脏负担.
3.1.3药物指导:
术前常规使用强心利尿扩血管极化液减慢心率等药物,改善心功能,降低心肌耗氧量,增加心脏储备.合并糖尿病和高血压患者做好相关知识指导,并准确及时执行医嘱控制血糖和高血压.
3.1.4呼吸行为训练
患者多为老年患者,肺功能差,加之老年患者咳嗽反射低下,术后易出现低氧血症和高碳酸血症,使呼吸机使用时间延长,增加感染机会.术前做好宣教工作,对长期吸烟者严格禁烟,痰多者术前可给予雾化吸入等治疗,间断吸氧,着重进行呼吸行为训练,深呼吸及有效咳嗽咳痰方法,每日练习2-3次,每次10-15分钟.
3.1.5活动和休息指导:
老年人由于各种感觉能力及反应能力降低,对环境的危险意识降低,因此强调护士主动服务意识,加强巡视,居室有安全设施,配备床挡,安装扶手等防止跌倒,损伤下肢静脉,心功能差者限制活动量,指导患者生活规律,必要时合理使用安眠药保证充足的睡眠和休息,精神放松,在最佳状态下接受治疗和护理.
3.2术后护理
3.2.1维持循环稳定:
3.2.1.1心电图监测:是心外科术后重要的监测指标之一,心外科术后常发生严重心律失常,应及时发现并准确的判断心律失常的性质,为治疗提供依据.一般心率要慢,保持在60-80次/分,以减少心肌耗氧量,每12小时描记12导联1次.注意观察波形大小,波及段变化.及早发现围手术期心梗、冠状动脉血管痉挛以及血运重建不完全等的发生.
3.2.1.2血压的监测:术后维持动脉血压的标准是使病人维持适合于其本身具体病情的血压,才能保证重要器官及组织的灌注.血压测量要准确,每30分钟记录一次,手术后病人血压维持水平受术前基础血压年龄和病情的影响.术前合并高血压、糖尿病的病人,术后血压应维持在不低于术前血压的20-30mmHg水平,是预防术后发生肾功能不全的关键措施.注意观察有无低心排发生,常规应用多巴胺辅助心功能,所用调整血压的药物均用微量泵泵入,按公斤体重计算,护理上应做到定时准确单位时间内用药浓度及用药量,密切观察和记录.
3.2.1.3 末梢循环的观察:维持正常的体温及使末梢循环尽快恢复,使心肌耗氧量降低.注意皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况.早期积极复温,注意保暖.体温升高大于38.0℃及时采取降温措施,用冰袋、酒精拭浴或药物降温.
3.2.2加强呼吸道管理:老年患者咳嗽反射低下,为减少肺部并发症,术后呼吸机辅助呼吸,监测血气分析及氧饱和度,调整各项指标,早期拔管,拔管后充分供氧,鼓励主动咳嗽或翻身,拍背协助排痰,并及时应用抗菌素和及早雾化吸入,减少呼吸道分泌物,如术后未能有效排痰,有痰液阻塞气道者,可经鼻腔吸痰,如症状无改善,进行性呼吸困难,紫绀,根据血气分析,及时配合医生进行气管切开,有效吸痰,保证呼吸道通畅,充分供氧,以防呼吸衰竭.本组发生低氧血症3例.
3.2.3 保持引流管通畅: 术后应每15-30分钟挤压引流管一次,平稳后可逐渐减少挤压次数,用止血药时要特别注意挤压引流管,以防血块堵塞,并观察引流液颜色,量,性质等,患者循环稳定后可取半卧位,有利于呼吸和引流,如果引流液连续观察3小时每小时超过200ML,应及时报告医生,做好二次开胸探查止血的准备,如大量的引流液突然减少或突然停止,要考虑发生心包填塞的可能,并设法予以证实.
3.2.4 保持血糖稳定: 手术本身可导致应激性血糖升高,冠心病患者常合并糖尿病,因此术后必须常规检测血糖,以维持血糖稳定.拔除气管插管前,血糖高者可持续静脉泵入1:1的胰岛素,控制术后高血糖.同时密切检测血糖水平,随时调整胰岛素的泵入剂量,拔除气管插管后,恢复术前控制血糖方法,口服降糖药或皮下注射胰岛素,逐渐减’停胰岛素的泵入.
3.2.5患肢的护理:注意下肢血液循环温度颜色,抬高患侧下肢,间断被动或主动活动患肢,防止血栓形成.在严格执行无菌技术操作下,每日观察切口情况,保持清洁干燥.
3.2.6功能锻炼: 鼓励病人在床上或尽早下床活动,以减少肺部并发症.最初在室内扶着床沿行走,无呼吸困难可在室内活动，这个方法可以改善血液循环,增加肌肉和骨骼力量.开始行走的速度和步伐以感觉舒适为度,一定要循序渐进,逐渐增加,以不出现胸痛气短疲劳为宜.
3.2.7出院指导:积极主动锻炼,合理安排活动,保证休息.活动量要循序渐进,以不感到疲劳为准.如散步一般家务劳动慢跑等.保持乐观情绪,生活有规律,避免过度兴奋激动紧张等.在饮食方面少吃高脂饮食,不食用肥肉及其它含油脂高的食物,烹调用植物油,少用油煎油炸.忌暴饮暴食,每日进适量的蔬菜水果、奶豆类、鱼肉类、谷类等食物,增加纤维素,防止便秘.忌烟限酒及辛辣刺激性食物.另应按时服抗凝药降糖药,观察副作用,定期复查.
4 小结
通过对 11例病人护理,提示我们加强术前准备和术后护理,从而提高手术成功率,减少并发症的发生,提高了患者的生存质量和生存率.
参考文献：
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论文作者:赵佩群,周林,刘晓莉（通讯作者）
论文发表刊物:《河南中医》2015年5月供稿
论文发表时间:2015/10/15
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