申利敏 马用江 常卫华 李建军 王自启 刘增林 王雪帆
河南鹤壁市人民医院消化科 河南 鹤壁 ４５８０３０
【摘要】 目的 评价GlasgowBlatchford评分(GBS)系统预测上消化道出血危险分层的价值(UGIB).方法 本研究为观察性回顾性分析,将２年内急诊科可疑UGIB患者纳入分析.患者:根据GBS系统分为两类:高风险(＞２)和低风险(≤２).结果 总共１２０例患者纳入分析,其中,９２例归类为“高风险(＞ ２)”、２８例为低风险(≤ ２);低风险组患者无需要紧急内镜下处理的病变,应用GBS量表进行敏感性检测.结论 GBS量表可准确确定UGIB低风险患者,这类患者可在门诊进行择期上GI内镜检查.【关键词】 上消化道出血; 临床决策; 内镜; Glasgow－Blatchford评分【中图分类号】R５７３．２【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０８７５－０１
GBS可能且助于识别低风险的UGIB患者进行门诊治疗.任何理想量表识别高风险患者必须具有高度敏感性和特异性.出于安全考虑,敏感性是最重要的指标,关键是不能将高风险患者误为低风险患者[１].一些研究表明GBS≤２的患者无需紧急UGIE,可以进行门诊管理(敏感性１００－９９．２％;特异性
１３－４２．９％);另有研究得出相同的结论,GBS为０的患者无需紧急处理(敏感性１００－９９．５％;特异性４．３－１６％)[７,８].值得考虑的是,门诊处理并随访的患者,虽然具有低危险性UGIB,其亦不应独自活动,不应进行抗凝血治疗,需进行电话或其他方式的及时沟通.这些患者应给予质子泵抑制剂,如可能的话及时进行门诊上GI内镜检查或治疗.评价GlasgowBlatchford评分(GBS)系统预测上消化道出血危险分层的价值(UGIB).
１ 资料和方法１．１ 研究方法本研究为回顾性观察研究,研究地点:鹤壁市人民医院.研究时间:２０１０年１月~２０１１年１２月.患者资料采集于消化内科内镜检查数据库,共１８５０例患者进行上GI内镜检查或治疗,１５６例(９．４５％)行紧急检查.
１．２ 观察项目紧急内镜检查患者的医学记录完整、且在入院２４h内检查者纳入分析.所有医学记录由研究者本人采集,确定采集的信息变量和抽取数据.年龄不足１８岁患者排除,另外,抗凝血治疗、其他疾病伴发GUIB、临死前状态,亦予以除外.１５６例患者中３６例未纳入分析,原因是记录不完整(n＝３２)、不符合入选标准(n＝４).UGIB 确定根据国际疾病分类第９版(CIE９MC).患者特征由入院记录收集:(１)人口学特征(年龄、性别);(２)临床表现(呕血、黑便、由鼻胃管抽出血液);(３)血液动力学指征(脉搏、血压);(４)实验室检查(血尿素氮、血红蛋白);(５)伴发疾病(肝脏疾病、心力衰竭病史)[２].
１．３ 患者分组根据所有患者的入院GBS,患者被分为两组:高风险组GBS ≥ ３、低风险组GBS≤２.内镜检查所见分为:正常、食管静脉曲张、消化性溃疡、血管扩张、胃炎、食管炎、可疑恶性病变;是否进行内镜下治疗.输血及量.根据这些信息,患者被归类为高或低临床/治疗风险组:(１)临床:高龄、严重伴发疾病、低容量休克;(２)内镜:出血原因、溃疡大于２cm、内镜检查时活动性出血、出血部位.住院时间长短亦是考虑的因素,记录新近再发出血、输血指征、死亡率(UGIB－相关).
１．４ 统计学分析统计学分析采用SPSS２０．０软件包,计算敏感性和特异性.对于低风险和高风险组间比较采用Mann－ Whitney检验.取P＜０．０５ 为差异有统计学意义.
２ 结果１２０例患者的平均年龄为６４．７６±２１．００(１８－９１)岁,其中,７４例男性(６１．６％),４６例女性(３８．４％).分入高和低风险组患者复发风险和(或)UGIB相关死亡率,根据临床和内镜标准:低风险组为５８例(４８．３％),高风险组６２例３１(５１．７％).根据患者的GBS计分分为低风险(GBS ≤ ２;２８例)、高风险组(GBS ≥３;９２例).总体上,６８％ (n＝８２)的患者入院时有黑便;这些患者中多数病例内镜检查为十二指肠/胃溃疡(５６％;n＝４６),男性居多数(８２％;n＝３８).共２５％患者需要输血,输血需要与高龄、男性、高血浆尿素氮水平(平均１３８．３２±５３．７)、血红蛋白降低(平均７８．２±３５．０)等相关,这些变量组间差异有统计学意义(P＜０．０５).GBS为高风险组患者的特征:平均年龄６８．７ ± １９．８(３１－９１)岁,男性/女性:６０/３２;其中内镜下治疗者占５４％,输血者占３２％.内镜检查所见:胃/十二指肠溃疡(５６．５２％;n ＝ ５２)、正常(１７．３９％;n ＝１６)、食管炎(８．６９％;n＝８)、胃炎(８．６９％;n＝ ８)、血管扩张(４．３４％;n ＝４)、活动性出血的静脉曲张(４．３４％;n＝４).本组死亡率为５％ ,与高龄和伴发疾病相关.
出现黑便和高血浆尿素氮(P ＜０．０００１)、血红蛋白(P＜ ０．００１)、住院时间长短(P ＜０．０００１)具有统计学意义.需要输血和血浆尿素氮水平(P＜ ０．００１)、血红蛋白(P ＜０．００１)、GBS(P ＜０．００３)、住院长短(p＜ ０．００１５)之间亦有统计学意义.对于定量变量之间进行相关分析,结果显示年龄和血浆尿素氮(R:０．５１)、年龄和GBS(R:０．４９)、尿素氮和血红蛋白(R:０．５３)、尿素和计分(R:０．７７)、血红蛋白和计分(R:０．７６)显著相关.事实上,８５％ 的UGIE检查女性患者未发现病变.具体如表１所示.
表１ GBS的预测能力(９５％ CI)
３ 讨论本研究显示,GBS量表以＞２作为分界值,检出高危险UGIB的敏感性为１００％,特异性为４８．２８％.另一方面,以GBS ≤ ２ 分界值可以检出低风险的UGIB(NPV:１００％).这些结果与先前的研究相似.本研究以GBS为２或低于２界定低风险患者,与先前的一些研究是一致的[３],但是,亦有人建议仅当GBS值为０时能确定为低风险是安全的[４].因此需要进一步研究评价.根据本文分析,患者因UGIB至急诊科,其中２３％患者的GBS≤２.这些患者均经历紧急UGIE操作,证实病变轻微或或明显病变.本研究中发现男性UGIB所占比例较大,消化性溃疡是最多见的内镜检查所见.低风险组患者中,最多见的内镜发现为胃炎、食管炎、或结果正常.有小数量的Mallory－Weiss综合征病例.多数低风险患者无需紧急UGIE 操作.这些患者即使是住院亦少有超过２４h者.
作者建议患者年龄应加以考虑,而且GBS仅适用于７０岁以下的患者,因为他们发现低危险组中１０％的患者发生并发症.总之,根据本研究及临床经验,应用GBS量表对于UGIB患者内镜检查前分层为低风险和高风险患者,在急诊科使用是的,可以避免不必要的UGIE操作,对于低风险患者可门诊处理(GBS≤ ２),能够降低住院费用及患者暴露于医院环境的风险.作为一种实用的工具,建议应用UBS量表对UGIB患者进行危险分层,特别是急诊UGIB患者.
参考文献[１] 褚慧春．上消化道出血患者Rockall与Glasgow－Blatchford评分系统临床应用研究[D]．大连医科大学,２０１４．[２] 许勤,胡乃中,刘衡等．急性非静脉曲张上消化道出血风险评估的临床研究[J]．中华消化杂志,２０１０,３０(１１):８２８－８３１．[３] 侯慧,颜斌．Rockall与Blatchford评分系统在上消化道出血的诊治中价值[J]．中外医疗,２０１５,(８):２８－２９．[４] 许勤．１５２０例上消化道出血临床分析及非静脉曲张上消化道出血风险评估的临床研究[D]．安徽医科大学,２０１１．
论文作者:申利敏 马用江 常卫华 李建军 王自启 刘增林 王雪帆
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/3/1
标签：患者论文; 风险论文; 消化道论文; 高风险论文; 血红蛋白论文; 敏感性论文; 统计学论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;