韩登娟 王丽红
山东省平度市明村中心卫生院 266723
摘要：慢性心力衰竭（以下简称“心衰”）是各种心脏疾病的终期阶段，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。目前，心力衰竭是唯一一种患病率、发病率和死亡率均增长的心血管疾病，所以改善心衰患者的预后已经成为慢性心衰治疗的主要目标，也是抗心衰药物临床研究的热点。受体阻滞剂能防治、延缓心肌重构，改善心衰患者预后，降低心衰患者病死率，并具有抗高血压、抗心肌缺血、抗心律失常、抗动脉粥样硬化等多种药理作用，所以目前受体阻滞剂已经成为慢性心力衰竭治疗的基础用药之一。
关键词：受体阻滞剂；慢性心力衰竭；治疗
一、受体阻滞剂的定义及分类
肾上腺素受体阻滞剂（?-adrenoceptor blockers）是指能与去甲肾上腺素能神经递质或肾上腺素受体激动药竞争受体，从而拮抗其?型拟肾上腺作用的药物。?受体阻滞剂根据其选择性分为非选择性的（1、2受体阻断药）和选择性的（1受体阻断药）两类。非选择性?受体阻滞剂对?1、2受体都有竞争性的阻断作用，如普萘洛尔（propranolol）、纳多洛尔（nadolol）、索他洛尔（sotalol）、噻吗洛尔（timolol）、吲哚洛尔（pindolol）。选择性受体阻滞剂是指对?1受体有更强的亲和力，有美托洛尔（petoprolol）、阿替洛尔（atenolol）、艾司洛尔（esmolol）、醋丁洛尔（acebutolol）等。另外还有部分药物对á、?受体均有不同程度的阻断作用，所以具有外周扩血管活性，但其选择性不强，对?受体的阻断作用要强于对á受体的阻断作用，如拉贝洛尔（labetalol）、卡维地洛（carvedilol）、布新洛尔（bucindolol）、阿罗洛尔（arotinolol）、氨磺洛尔（amosulaol）等。根据有无激活反应可分为有内在拟交感活性及无内在拟交感活性两类，有内在拟交感活性的主要有拉贝洛尔、吲哚洛尔、醋丁洛尔等，尤其以吲哚洛尔的内在拟交感活性最强，主要表现在激动2受体方面[1]。
二、?受体阻滞剂治疗CHF的确切机制目前较为公认的有以下几点
2.1上调受体信号传导通路：通过生理反馈调节使心肌表面受体密度明显增加，恢复心肌对儿茶酚胺的敏感性，心肌收缩力增强，儿茶酚胺的浓度亦随之下降。
2.2 阻止并逆转心室重构：可以遏制?受体与á1受体兴奋所诱导的心肌细胞的肥大和成纤维细胞增生，阻止受体刺激导致的心肌细胞凋亡，从而逆转心室重构。
2.3 改善心肌细胞的收缩和舒张功能。
2.4 抗心律失常，显著降低慢性心力衰竭患者的猝死发生率。
2.5 抗缺血作用：减慢心率，减少心肌氧耗量和代谢，延长舒张期，改善心内膜供血。
2.6 拮抗儿茶酚胺对心肌的毒性作用，消除儿茶酚胺对外周血管的损害。
2.7 部分受体阻滞剂具有抗氧化作用，清除氧自由基，抑制平滑肌细胞的增生，延缓动脉硬化的发生，减缓心力衰竭中血管的重构。
三、在慢性心衰治疗过程中应用?受体阻滞剂的时机和使用方法
中国2007心衰指南建议：所有慢性收缩性心衰、NYHAⅡ-Ⅲ级、病情稳定及阶段B、无症状性心衰或NYHAⅠ级的患者（LVEF<40%），及NYHAⅣ级心衰患者病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，均应应用受体阻滞剂。在利尿剂和ACEI的基础上及早加用?受体阻滞剂，既易于稳定临床症状又能早期发挥受体阻滞剂的作用和两药的协同作用。?受体阻滞剂的应用必须从极低剂量开始，如美托洛尔12.5mg每日1次，比索洛尔1.25mg每日1次或卡维地洛3.125mg每日2次。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆如患者能耐受前一剂量，可每隔2-4周将剂量加倍，如出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。临床试验每日的最大剂量为：美托洛尔200mg，比索洛尔10mg，卡维地洛50mg。因为心衰患者的交感神经激活程度存在差异，对?受体阻滞剂的耐受性也不相同，所以受体阻滞剂无固定剂量，治疗宜实施个体化，应以达到目标剂量而不超过指南推荐的最大剂量为宜。心率是国际公认的受体有效阻滞的指标，也是观察药物是否达到目标剂量的依据，目前一致认为：清晨静息心率55-60次/分、不低于55次/分即为达到目标剂量或最大耐受量。受体阻滞剂应和利尿剂及ACEI联合应用，指南将此作为Ⅰ类推荐。指南指出：ACEI与?受体阻滞剂孰先孰后并不重要，关键是两药尽早联合应用，才能产生最大的收益。两药联应用后据临床情况分别或交替调整各自的剂量。心衰患者如果合并有明显的液体潴留，应首先应用利尿剂，达到干体重状态或能平卧后再开始应用受体阻滞剂，如在联合应用?受体阻滞剂和利尿剂的过程中出现液体潴留反复或体重增加，应先增加利尿剂的剂量。如出现心衰轻或中度加重应首先增加利尿剂或ACEI的剂量，待重新恢复干体重状态或病情稳定后再根据情况增加?受体阻滞剂的剂量。如心衰重度加重，心功能恶化或达到NYHA Ⅳ级，则应暂时减量或逐渐停用?受体阻滞剂，待病情稳定后再逐渐加量或重新应用[2]。
四、受体阻滞剂在慢性心衰患者的应用过程中主要容易出现如下4种不良反不应及处理
4.1 低血压：多见于应用含á和?双重阻滞的药物，一般出现于首剂或加量的24-48小时内，通常无症状，有时出现眩晕、头晕或视力模糊，重复用药常可自动消失。如血压持续明显偏低，可首先考虑停用硝酸酯类制剂、CCB或其他不必要的血管扩张剂。如伴有低灌注的症状，则应将?受体阻滞剂减量或停用，并重新评估患者病情。
4.2 液体潴留和心衰恶化：液体潴留是受体阻滞剂常见的副作用，常在?受体阻滞剂起始治疗3-5天体重增加，如不处理，在1-2周后常出现心衰恶化，故应检测体重，如在3天内体重增加超过2kg，即应加大利尿剂剂量。
4.3 心动过缓和严重房室传导阻滞：多发生于?受体阻滞剂增量过程中或大剂量应用时，如出现心率低于55次/分或二度房室传导阻滞，应减量，必要时停用，同时停用其他可引起心动过缓的药物。
4.4 无力：部分患者可出现无力症状，但多数可在数周内缓解，原因考虑主要可能与低血压、心动过缓或伴伴随应用的利尿剂有关，对某些表现严重的患者可考虑减少受体阻滞剂或利尿剂的剂量，如出现外周的低灌注，则应停药[3]。
五、受体阻滞剂的禁忌症和注意事项
禁忌症：受体阻滞剂禁用于支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率低于60次/分）、二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）的患者。有明显液体潴留、需大量利尿者，暂时不能应用。C阶段Ⅳ级心功能或D阶段（即难治性终末期心衰）患者不宜应用受体阻滞剂。而此前有很多顾虑的伴糖尿病、慢性阻塞性肺病、高龄、心肌梗死后等均不是禁忌，只要不是支气管哮喘的急性发作期，可考虑应用。对伴有外周血管疾病下肢间歇性跛行的患者，受体阻滞剂也不是绝对禁忌症，选用有扩张血管作用的受体阻滞剂或选择性1受体阻滞剂可明显降低药物副作用。
注意事项：低剂量开始，如能耐受逐渐增加剂量至有效量；应在ACEI和利尿剂，甚至洋地黄的基础上应用；应当长期使用，长期治疗后，即使症状不缓解，也降低主要临床事件的危险性；不能应用于急性心衰；突然中断治疗，将导致临床状况恶化，又称“反跳”。
六、给患者的建议
6.1 解释预期获益。
6.2 症状改善很慢，通常需3-6个月或更长时间。
6.3 在其实用药或增加剂量时可能暂时性恶化。
6.4 未征得医生同意，不得擅自停药。
6.5 及时检查，以便早期治疗症状恶化。
总而言之，?受体阻滞剂在慢性心衰的治疗中，可以治疗原发病，减缓进展，缓解症状，预防猝死，逆转心肌重构，在慢性心力衰竭的治疗中发挥着非常重要的作用。?受体阻滞剂已走出了治疗心衰的误区，成为常规治疗心衰中不可缺少的药物，对已明确慢性心衰的患者应早期应用，靶剂量长期坚持。
参考文献：
[1]杨宝峰主编.药理学.第7版[M].北京：人民卫生出版社，2010：242-255.
[2]中华医学会心血管病分会，中华心血管病杂志编辑委员会.?肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识[J].中华心血管病杂志，200937：195-209.
[3]复旦大学上海医学院《实用内科学》编委会，陈灏珠，林果为主编.《实用内科学》.第13版.北京：人民卫生出版社，2009：1378-1379.
论文作者:韩登娟,王丽红
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/16
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