江苏省南通市第二人民医院血透室 江苏南通 226000
[摘要]目的：观察糖尿病肾病（DN）终末期患者血液透析的临床特点及护理对策。方法：选取2014年1月-2018年12月期间我院收治的血液透析患者60例，根据原发病是否存在DN分为DN组（n=30）和非DN组（n=30），比较两组患者第1、3、5年的存活率、死亡原因、并发症、内瘘使用情况及血浆白蛋白、透析前肾功能等指标。结果：DN组第1、3、5年的存活率分别为90%、83.3%和66.7%，明显低于非DN组（P＜0.01）；DN组患者的并发症发生率明显高于非DN组（P＜0.05）；内瘘失功能的发生率显著多于非DN组（P＜0.01）。结论：原发病为DN的终末期患者较早进行血液透析，且充分透析，并加强护理，减少透析并发症发生可明显提高DN患者生存质量和远期生存率。
[关键词]糖尿病肾病；血液透析；护理
DN患者达到终末期诊断标准时需要接受长期血液透析治疗，但由于DN患者病情的特殊性，这类患者的生存质量和生存率远不及其他原因引起的血液透析患者，故如何提高DN患者的透析质量，是目前血液透析医护人员关注的焦点和热点。为此，本研究将我院近五年来收治的部分原发病为DN的血液透析患者和其他非DN血液透析患者进行临床特点的比较，并采取相应的护理对策，从而进一步提高DN血液透析患者的生存质量和远期生存率。
１ 资料与方法
1.1一般资料 选取2014年1月-2018年12月期间我院收治的血液透析患者60例，根据原发病是否存在DN分为DN组（n=30）和非DN组（n=30）。其中DN组患者中男17例，女13例，年龄30-75岁，平均（45.3±13.3）岁。非DN患者中男16例，女14例，年龄35-74岁，平均（46.1±12.9）岁，原发病为：慢性肾小球肾炎20例、高血压肾损害5例、多囊肾病2例，其他3例。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法 所用患者均采用金宝和费森透析机进行血液透析， 每周透析2-3次，每次4ｈ。根据每个患者情况给予降压、补充促红细胞生成素、叶酸、维生素、活性维生素D3等治疗措施，DN组予皮下注射胰岛素控制血糖。观察两组患者首次透析前血肌酐（Cr）、尿素氮（Bun）以及透析后并发症（心功能不全、透析低血压、高血压、低血糖、脑血管意外、感染）、存活情况、死亡原因，测定两组患者血白蛋白值。
1.3统计方法 本研究中数据采用SPSS17.0统计软件完成。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两样本的t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆以P<0.05为差异有统计学意义。
２ 结果
2.1 DN组第1、3、5年的存活率分别为90%、83.3%和66.7%，明显低于非DN组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表１。
2.2 DN组存活2年以上的患者和2年内死亡患者首次接受透析前Cr、Bun比较存活组Cr、Bun低于死亡组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。
2.3 DN组和非DN组在整个透析期内并发症发生率比较:DN组心功能不全、透析低血压、低血糖、感染、低蛋白血症发生率明显高于非DN组,差异具有统计学意义（P＜0.05）。
３ 护理
3.1 提高患者对自身疾病的认识
本组结果显示透析2年以上患者的首次透析前Cr、Bun水平明显低于2年内死亡患者，故应向患者说明糖尿病是一种慢性进展性疾病，随着疾病的进展，患者的心、脑、肾、眼底血管均同时受损，一旦出现肾功能不全，常进展迅速，即使是肾功能损害早、中期，也可出现明显的尿毒症症状和难以控制的水钠潴留。另外，DN患者由于机体代谢异常，体内多种酶的功能缺陷，加上长期大量蛋白从尿中丢失，影响氮质代谢与肌酐的生成，因此所测的血肌酐值，往往低于实际所代表的肾功能[2]。因此，与其他原因引起的肾功能衰竭者相比，DN 患者更提倡早期透析治疗，即肌酐清除率在15-20ml/min时即可考虑透析治疗，这一方面可以减轻尿毒症症状，减少并发症的发生，另一方面经透析后大部分患者尿量减少，从而可减少蛋白从尿中丢失，进而改善患者的营养状况。要耐心做好患者及其家属的思想工作，讲清患者的病情及血透目的、方法、注意事项，介绍透析成功的患者交流经验；告知患者血液透析过程中虽然可能发生多种并发症，但近年来随着透析水平的提高，并发症发生机会已大大减少，且大部分并发症都可防治， 从而消除患者恐惧心理，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。
3.2 保持良好的血管通路
DN 患者存在广泛的血管病变，弹性差，壁厚且不平直，不易建立血管通道和穿刺。DN 组内瘘重做机会比非DN 组显著增高。因此， 在DN 早期就要建议患者保护好准备做内瘘的手臂，避免反复静脉穿刺和各种注射，以免影响以后内瘘的建立。当肌酐清除率降至25ml/min时行内瘘建立手术，内瘘启用时间以8-12周为宜，尽量避免早期使用。穿刺时严格无菌操作，争取一针成功，首选绳梯式穿刺法，使血管均匀扩张，减少对血管壁的损伤［３］。对每位新做瘘的患者及家属，发放内瘘自我护理的资料，并详细介绍保护内瘘血管的目的、方法，使患者在院外自觉维护内瘘部位的安全，出现疼痛、震颤消失等异常情况要及时就医。
3.3 控制血糖水平
高血糖及透析中血糖的波动是DN 患者的一项独立危险因素。首先要加强血糖检测，然后按医嘱个体化使用胰岛素，特别要警惕低血糖的发生。一般血糖水平控制在空腹不超7.0mmol/L，餐后2h不超过10mmol/L为宜。对刚刚开始透析的DN 患者尤要密切观察有无烦燥不安、饥饿感、心悸等低血糖症状；指导患者进餐定时、定量、优质，准备少量糖果、点心，以备急用。认真、细致地观察患者表现，并与低血容量所致的低血压相鉴别。本组有9例患者曾在透析中发生低血糖，经调整透析前胰岛素用量后无低血糖发生。
3.4并发症的护理
透析中低血压DN患者由于植物神经变性，神经调节功能下降，血管顺应性差，易发生低血压。透析间期体重增加过多是DN 患者的一项独立危险因素[4]，是引起透析中低血压的首要原因。护士应反复向患者讲明透析间期体重增长过多的危害， 建议患者在透析间歇期要限制水分摄入， 两次透析期间体重增加不超过干体重的4%。血透时泵速需由慢开始，逐渐加速，开始以60ml/min的速度进行，根据血压及机体反应，逐渐增加至150-260ml/min；有进餐习惯的患者进食开始即减慢血流量20-40ml/min，直至透析结束，可有效降低低血压的发生率。透析2h以后进食及透析结束前易发生低血压，最好在透析2h内进食。严密监测透析中生命体征变化，当患者出现头晕、胸闷、打哈欠、出冷汗、恶心等不适，测血压平均动脉压下降超过30mmHg时应考虑透析低血压， 立即给予高渗盐水及减少超滤率和血流量等处理， 对易发生低血压者透析前减量或停服一次降压药。此外，序贯钠透析、低温透析、持续升压药泵入也是预防低血压的措施之一。
综上所述，DN血透患者并发症多、存活率低。医务人员必须做好健康教育、细心观察和护理，强调早期透析、充分透析、控制血糖，养成良好的生存习惯、饮食习惯，加强营养，减少透析并发症。
参考文献
[1]王质刚．血液净化学[M]．2版．北京：科学技术出版社，2003：390．
[2]汪关煜．如何选择终末期DN的替代治疗[J]．肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(4)：346-358．
[3]杜春玲．维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理[J]．实用医学杂志，2010，26（10）：1832-1834．
[4]林璟华，吕少芬． 进餐时减慢血流量预防高龄血液透析患者
中低血压的发生[J]．实用医学杂志， 2011，27（5）：850-851．
论文作者:朱玉辉
论文发表刊物:《世界复合医学》2019年第02期
论文发表时间:2019/5/6
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