社会转型期我国公立医疗机构改革再探，本文主要内容关键词为：转型期论文,机构改革论文,我国论文,医疗论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
[中图分类号]R197 [文献标识码]A [文章编号]1671-7287(2009)02-0070-05
2005年，国务院发展研究中心的一份研究报告得出结论：“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”，它引发了全国范围内有关医疗卫生体制改革的大讨论。“看病难、看病贵”已成为当前社会关注的热点问题。应该实施何种医疗卫生体制改革才能确保医疗保障及服务的可及性和公平性？其中，公立医疗机构改革则是目前争论的焦点。
一、我国公立医疗机构改革的紧迫性
当前，对公立医疗机构的改革来说，产权问题一直是争论的焦点。宋文舸等认为公立医疗机构产权制度改革是医疗市场运作和医院改革深入的自然逻辑过程[1]。因此，从医疗机构经营方式角度出发，可以倡导国有国营、国有民营、民有民营、连锁经营和委托经营等形式实现产权变革[2]。常文虎提出了3条改革路径：小改——加强医院管理，以管理代替改革；中改——建立医院类产权制度，仿照国有独资公司模式建立国有独资的管理公司或医院集团；大改——建立医院产权制度，仿照股份有限公司模式建立医院管理公司，构筑完善的法人治理结构，强调股权和法人产权的清晰与并立[3]。张挺等进一步提出要立足公立医疗机构产权现状，保证国有资产保值增值，论证与重申完善法人治理结构的必要性[4]。
李吾尔、王继武等提出可以以国有公立医疗机构的企业化为改革方向，通过建立公司制管理体制、实行自主经营、创造优胜劣汰的市场竞争环境来建立现代医院制度，提升公立医疗机构经营效益和医疗服务质量[5]。卞鹰在研究东欧及发展中国家公立医疗机构“公司化”的经验中，总结出公立医疗机构改革必须存在过渡状态，在保留公有制实现形式的同时，引入私立部门的组织结构和市场竞争机制，让市场筛选医疗机构的存亡[6]。
赵曼从医疗行业道德风险视角对医疗体制改革进行探讨，认为医疗行业所提供的服务具有不确定性、风险性、信息不对称性等特征，医生患者均存在道德风险，但医生的道德风险危害性更大。通过医生拥有医疗市场的控制权和剩余索取权，诱导需求的行为就会受到抑制，而名医因为其不道德行为的成本更高，出于对声誉的考虑，更可能寻求医德高尚的行为。因此，建立以名医为核心的私有化的医疗机构可以获得比较好的医疗体制改革效果[7]187。
但由于医疗行业的独特性以及目前医疗改革陷入的困境，一些学者对医疗体制市场化改革提出担忧，认为这并不能解决我国目前“看病难、看病贵”的现实问题，反而有可能加重这一状况。如江苏省宿迁市将公立医院进行拍卖转制后，医院成为一个经济实体，当地医疗市场出现了“医疗装备竞赛”的趋势，各家医院都在努力扩大规模，纷纷引进高精尖设备，甚至一些一级医院都购置了CT等设备。因为门诊利润较薄，医院收入主要靠检查和手术，形成了医疗费用的另一种扭曲：几乎所有医院都要求病人做CT或其他检查，每天500多门诊病人有近100人次的CT检查，15人次的胃镜检查，这比北京等城市医院的比例都高；不需要开刀的疾病让病人开刀，医院的剖腹产率高达90％，存在诱导过度消费现象[8]。在业务收入上，宿迁市人民医院2004年达到9 000多万元，而2005年1至6月份，医院的收入已经达到6 500万元，同比增长54.2％[9]。改制后的医疗机构均不同程度地出现了医疗服务收费的上涨，医疗开支的负担不降反升，引起了部分群众的不满。大量的医疗机构被拍卖转制后，公共卫生系统开始遭遇新的窘境：原有的覆盖城乡的3级医疗服务网络被打破，区域卫生规划缺乏，基层医疗能力削弱。基于此，有学者提出要保持医疗机构的公益性，加大国家对医疗行业的调控以及对国民医疗保健服务所应承担的责任。
相对于医疗机构改革中的产权改革的探讨，非产权形式改革的探讨较少，而医疗机构产权改革的建议，原本就是在对政府垄断医疗机构经营管理的不经济和高成本的事实与民营方式更能够提升资源的配置和利用效率的假设上发展起来的。但事实上，世界各国尤其是发达国家医疗服务日益走向市场化的改革实践以及大量的研究证明，只要存在恰当的制度，市场化可以在提高医疗服务的效率和推进医疗服务的社会公益性上找到平衡[10]39。
二、公立医疗机构非产权改革的逻辑
1.是寻求“道德自律”还是依靠“理性选择”
对医疗体制市场化的改革，其中不乏有价值的研究。例如，有学者对社会医疗保险中的道德风险进行研究，从医疗市场的道德风险出发，将医疗改革的重心寄托于少数医学专家，认为专家们违背道德的成本更高，因此更有可能遵守职业道德[7]187。现实证明仅仅通过自律不足以有效阻止专家不道德行为的发生，因此制度设计不能仅仅建立在“专家自律”的基础上。而且，正因为专家道德失范的成本更高，一旦发生专家道德失范行为，对整个医疗市场所带来冲击会更大，最终可能导致医疗市场陷入更大的困境中。社会转型时期，制度设计更应体现“理性经济人”特点。
①按照理性人的假设，我国现行体制下的医生利益来源多元化，医生必然要面对医院的效益压力、技术的进步要求、药商的利益诱惑、患者的诉求、医院之间的“走穴”需求等等。在目前的医疗体制情况下，医生的经济收入主要包括工资收入、病人红包收入、医药公司回扣收入等，后两种都是“暗收入”，医生的声誉很大程度上也受此影响。在我国目前的医疗体制状况下，临床医生并不能通过使用医疗技术这一手段完全实现他们对经济利益、社会利益的追求，因而导致医生群体对职业现状满意度不高，必然影响他们对职业的热情与投入，影响良好医疗市场的形成。因此，改革的方向要将医生的收入与其提供的医疗服务技术挂钩，更好地体现医生的职业劳动价值。
②现行体制下医药公司之所以需要打通医院或医生的关系，是为了实现医药公司的利益，并且相关的管理人员为了实现自己部门或个人的利益，导致一些违规、违法行为时有发生。同时，按照理性人假设来理解医疗市场中的病人角色的行动逻辑，患者的利益在于用尽可能少的支出获得尽可能多而好的医疗服务，但在诊疗博弈过程中，由于医疗信息的不对称，患者在医患互动过程中处于不利地位。因此，在医疗市场垄断、医疗信息不对称、医疗体制改革不到位的情况下，病人只能通过送红包、找熟人等行为来保障自己能够获得更好、更有效的医疗卫生服务。因此，改革的方向就是要通过制度设计有效阻断“医”、“药”之间的利益关联，这样才能促进医疗体制的根本改革。
2.是通过公立医疗机构的产权变更还是推进非产权改革
针对公立医疗机构改革，产权变更形式一度成为人们关注的焦点，如有学者提出引入市场机制，鼓励内资、外资等进入医疗市场参加公平竞争；还有学者认为医疗机构的理想组织模式是：医生拥有医疗机构，成为医疗机构的企业家；行政管理人员和医辅人员由医生雇佣。
本文认为，首先，医生拥有医院，特别是医疗专家拥有医院并不能改变作为专业技术权威的专家要承担自己并不擅长的医院管理工作的状况，这一管理模式也与现代组织的管理趋势不相符合。其次，在不改变现行医疗卫生体制的前提下，对于医生拥有医疗市场就能解决供方诱导需求，还需进一步求证，同时，这一改革设计也可能会带来国有资产流失现象。
目前，我国已经形成了以国有大中型医疗机构为主的医疗服务市场，各公立医疗机构经历了数十年的积累已具备相当规模，民间资本投资的医疗机构在很多方面都不足以与公立大中型医疗机构相抗衡，医疗市场还无法进行公平的竞争。在此情况下，探索一条适合我国国情的可行的医疗机构改革之路才是我国医疗体制改革的关键。
三、公立医疗机构非产权改革的制度设计
在我国社会转型时期，公立医疗机构非产权改革应包括医疗体制的改革和管理体制的改革两个方面。
在医疗体制的改革上，首先，要明确医疗卫生服务产品分类及医疗机构的责任。对于预防保健、传染病控制、生命急救等医疗服务，主要提供传染病预防与控制、生命急救以及全民健康保健等，属于公共物品，政府应承担主要责任，也应承担其主要开支；对于能够恢复病人劳动能力的医疗服务，也称之为基本医疗服务，这一类医疗服务与个体健康状况具有更为密切的关系，且个人是主要的受益者，但具有一定的社会公益性特征，被认为是准公共物品，所以政府仍然需要承担部分责任，如提供医疗保障金以及对部分特困群体的医疗救助金等。对于与缓解痛苦和延年益寿有关的医疗服务(超出基本医疗以外的服务)，因这类医疗服务更具有私人物品的特征，具有个体性，且这类医疗服务所占用的医疗资源量大，收益相对较小，因此应该更多依赖于“市场”优化其资源配置，提供服务所需费用应该更多的甚至是完全由个人提供，或者是由个人参加商业保险获得一定程度的补偿。其次，必须对现行医疗体系的人事制度进行全面改革，促进人才的自由流动，促进医疗行业人力资源的优化配置。再次，必须实行医药分家、医技分家等配套制度的改革。最后，建立健全全民平等的基本医疗保障制度，加强医疗救助制度的建设，保障社会低收入阶层的基本医疗健康服务。
有学者将全球性公立医院医疗体制改革模式归结为3种[10]33：第一种模式是自主化，公立医院仍然是公共部门的一部分，但其所有日常事务的控制权完全从官僚登记体系转移到医院的管理者手中；第二种模式是法人化，公立医院独立于公共部门(或政府部门)，成为一个法人实体，并且建立法人治理结构；第三种模式是民营化，公立医院转型为民营实体，无论是营利性还是非盈利性的，政府放弃对医院的直接控制，从其法人治理结构中撤出，国有资产以各种方式向民营化医院的运营者出售。
在公立医院管理体制改革上，可以考虑将我国的国有大中型医疗机构改制成附属于公共部门的组织，执行一部分公共部门对医疗市场的管理职责，同时也成为一个法人实体，承担一定的法人责任。
①将目前国有大中型医院转变为一个医疗服务提供机构，其服务对象既包括病人，也包括行医的开业医生。只有具有一定资质、向医疗机构提出申请、愿意向院方定期缴纳一定费用的医生方可取得在该医疗机构开业的资格，具体资格可规定为具有医师资格证书、中级以上职称、5年以上临床医疗从业经验等。医生需要向医院缴纳的费用可以由各医院自己核定，在公平的市场竞争中，各医院必然能够为自己度身制定一个合适的价格。对于一些年资较低、不能够单独开业的医生，可以通过公开应聘成为领薪医生，或应聘成为某专家的助手医生等，继续进行医疗实践锻炼。让原本直属于医疗机构下的医生转变为众多松散的、人事完全独立的、附属于医疗机构的个体进行相对公平的市场化的竞争，可以促进医疗信息的开放，降低医疗市场的垄断性，进一步促进医疗市场的内部竞争，优化医疗市场资源配置。
②医疗机构为开业医生提供合格的医疗场地与其他相关服务，医疗机构需要招聘所有医疗行业从业人员，如住院医生、医技科室从业人员、护理人员、医疗机构的行政管理人员、后勤服务人员。住院医生主要由一些低资历的、没有开业资格的全科医生组成，主要承担一定的临床主治医生助手的职责，也能够积累一定的临床医疗经验，逐渐成长为合格的能够独立开业的医生，其工资由医院支出。
医院为开业医生提供的服务具体包括：向社会介绍各个医生的主要特长与特征，联系医生的科研项目，财务服务、安排就诊秩序，提供设备检查，为医生提供继续教育、职称晋升等的咨询，提供相应的就诊场地等。其中医院为各个开业医生提供的财务服务，就是由医院统一收费、开具统一发票、实行统一管理，这样的管理服务有助于医院的账目公开，有利于对其进行账目监督。同时，医院也可以监督医生，有了这样的直接监管制度的存在，医生违规操作的成本必将大大增加。最后，医院还可以很好地行使医疗活动中的第三者角色，如果开业医生违规操作，医院可以向有关部门申请取消该医生的开业资格，或者直接剥夺该医生在该院开业的资格，并公布于众。
医院成为医疗活动的场地和医疗设备的提供者和管理者，既可以监督和规范医生的医疗服务，也可以成为医患互动过程中的第三方代表机构。作为医疗服务的场所，医院对医生行为具有一定的约束力，为患者维权或为医生提供更好的服务都可增加医疗机构本身的市场份额和吸引力，促使医疗机构获得更多的医疗资源，吸引更多的病人和更好更多的医生，最终获得更多的经济利益与社会效益，促进医疗行业的良性循环。
③独立开业医生的合法收入主要来源于患者支付给医生的诊疗费用，诊疗费既可自行设定，也可以在一定的指导价格区间浮动。根据市场竞争与价格理论，名医可以获得更高的诊疗费用，而普通医生的诊疗费用必然会较为低廉。一些有较高收入的名医还可以自行招聘助手或与其他一些医生组成医疗小组，其工资开支由招聘者自行解决。一些有医学科研任务的医生所获得的科研经费等也可作为其合法收入，按照相关规定支付其所聘人员工资和科研开支，形成一个以专家、名医为核心的医疗小组，保证部分研究型临床医生可以有更多的时间与精力进行医学科研。通过市场竞争机制，可以增加医生相互竞争的动力，各医疗主体能够各取所需，发挥所长，提升医疗服务与医疗质量，促进医疗技术的繁荣发展，也有利于满足全社会不同层次的医疗服务需求。
此外，在开业医生相互市场化竞争的基础上，各个医院提供的检查诊疗项目可以实现资源共享。这样有利于节约医疗资源的使用，增加其使用效率。比如，在甲医院进行的各诊察项目的结果在乙医院也通用。而诊治过程所必需的治疗与诊察费用由医院以略高于成本的价格收取，其收入归院方所有，医生不得从中获取提成。医生的收入只与诊疗费有关，在病人支付了所要求的诊疗费的基础上，医生为了增加病人的满意度，增加自己的名誉，会最大限度上为病人考虑。同时，医生的合法收入仅限于诊疗费用和科研收入，各种回扣收入一经查实，医生需要承担违规的成本，承担行医资格被取消的个人风险。
这样的制度设计可以保证医生的利益主要来源于诊疗费用以及与医疗技术相关的科研成果；医院的利益主要来源于医生以及由医生为病人提供的其他相应的医疗服务。
④病房的所有权也归医院所有，在门诊，对于一些需要住院治疗的病人，开业医生可以通过租用病床来对病人进行治疗，其所得收入是每天的诊疗费用，治疗费、检查费等其他费用归医院所有。如果该病人有多科疾病，由主治医生推荐其他医生进行进一步治疗，或者申请其他科室协助治疗，这样可以克服病人医疗信息不对称的弱点，病人免于进行重复检查，既可以节约医疗资源的运用成本，也可以使得治疗更具有整体性，使病人与医生形成一种相对长期性的互动关系。而医生向医院缴纳床位租用费，可以从一定程度上控制医生对床位的过度使用，节约医疗资源。
⑤对于急救科室来说，因为其工作性质的特征，工作人员应该相对固定，包括急救医生也应该尽可能地相对固定，急救医生的收入应该由医院或者国家支付。医疗保障基金应该给各医院提供一定的急救基金，该基金仅限于对一些重大事故后的急救、不明身份的重症昏迷病人的生命急救，如有挪用行为则视同违法，将承担一定的刑事责任。在急诊科室就医的病人必须要符合相应的急救指标，不能导致各医院的急救通道被占用。同样，对于预防保健科、传染病防治科等科室，由于其服务具有更多的社会公益性质，其从业医生的工资也应该由医院或国家负担。
在现行体制下，公立医疗机构在整个医疗市场中占有绝对优势，具有垄断性。通过改革把公立医疗机构的医生转变成以独立的开业医生为单位或者以专家或名医为核心的医疗小组为单位的多主体机构，医院成为容纳众多开业医生的医疗服务提供机构和诊疗活动管理机构，就能实现医疗主体从单一主体向多元主体的转变，这样有利于医疗市场中的人力资源的合理配置，医院不再成为医疗资源的掌控者，而成为医疗资源的提供者，医生作为独立的个体或团体，通过市场竞争的方式公平竞争获得相应医疗资源。同时，通过将医生推向市场，促使医疗资源分散在各个相对独立的开业医生手中，促进医疗行业的开放，来缓解“看病难、看病贵”的问题。