甲状腺功能亢进症的治疗方法论文_张鹏

甲状腺功能亢进症的治疗方法论文_张鹏

黑龙江省林口县人民医院 黑龙江牡丹江 157600

【关键词】甲状腺功能亢进症;表现;治疗

甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism),系多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,其病因复杂,临床常见原因如下:①弥漫性毒性甲状腺肿(9raVes disease,GD);②多结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症;③甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease);④碘致甲状腺功能亢进症(IIH);⑤桥本甲状腺毒症(Hash’itoxicosis);⑥新生儿甲状腺功能亢进症;⑦滤泡状甲状腺癌;⑧HCG相关性甲状腺功能亢进症(绒毛膜癌、葡萄胎等);⑨垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,其中Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因,占全部甲状腺功能亢进症的80%~85%,女性显著高发[女:男=(4~6):1],以20—50岁多见[1-12]。

1 病因与发病机制

身免疫 目前公认本病的发生与自身免疫有关,属于器官特异性自身免疫病,其特征之一是GD患者的血清中存在针对甲状腺细胞TSHR的特异性自身抗体,称为TSH受体抗体。TRAb有2种类型,即TSH受体刺激性抗体(TSAb)和TSH受体刺激阻断性抗体(TSBAb)。TSAb与TSH受体结合,激活腺苷酸环化酶信号系统,导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加,所以TSAb是GD的致病性抗体。TSBAb与TSHR结合使TSH无法与TSHR结合,从而产生抑制效应,使甲状腺细胞萎缩,甲状腺激素产生减少,因此TSBAb是自身免疫甲状腺炎导致甲状腺功能减退症的原因之一。

遗传本病有显著的遗传倾向,目前发现它与组织相容性复合体(MHC)基因相关。

环境因素 环境因素可能参与了GD的发生,如细菌感染、性激素、应激等都对本病的发生和发展有影响。

总之,GD病是以遗传易感为背景,在感染、精神创伤等应激因素诱发机体抑制性T淋巴细胞(TS细胞)功能缺陷,减弱了对辅助性T淋巴细胞(Th细.胞)的抑制,特异B淋巴细胞在特异Th细胞辅助下,产生异质性免疫球蛋白(自身抗体),导致发病。

2 临床表现

2.1 甲状腺毒症表现

高代谢症候群:疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、多食善饥、体重锐减和低热,危象时可有高热。

精神神经系统:神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安,思想不集中,记忆力减退。偶表现为寡言抑郁,神情淡漠。

心血管系统:心悸、胸闷、气短等症状;体征可有①心动过速,常为窦性,休息和睡眠时心率仍快;②心尖区第一心音亢进,常有I~II级收缩期杂音;③心律失常,以心房颤动等房性心律失常多见;④心脏增大;⑤心力衰竭;⑥收缩压上升,舒张压下降,脉压增大,可有周围血管 消化系统:常有食欲亢进、多食消瘦、排便次数增多,可有肝大及肝功能异常。但少数老年患者可出现厌食、顽固性恶心、呕吐。

运动系统:主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪,病变主要累及下肢,有低钾血症。少数患者发生甲状腺功能亢进性肌病、重症肌无力;甲状腺功能亢进症患者可伴骨密度降低。

生殖系统:女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎,偶有乳腺增生。

内分泌系统:本病早期肾上腺皮质功能常较活跃,而重症患者其功能相对减退。还可出现葡萄糖耐量受损。

造血系统:周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多,但白细胞总数偏低。可伴发血小板减少性紫癜。

2.2 甲状腺肿

有程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大,质软,上、下极可有震颤,可听到血管杂音。震颤和血管杂音为本病较特异性的体征,对诊断具有重要意义。甲状腺肿大程度与甲状腺功能亢进症轻重无明显关系,极少数无甲状腺肿或位于胸骨后纵隔内。

2.3 手术治疗

适应证:①中重度甲状腺功能亢进症、长期服药无效或复发,不能坚持服用者;②甲状腺增大显著,有压迫症状者;③胸骨后甲状腺肿;④结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症。

禁忌证:①严重浸润性突眼者;②合并较重心、肝、肾疾病不能接受手术者;③妊娠前3个月和第6个月以后。

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手术方式:甲状腺次全切除术。

2.4 其他治疗

碘剂:减少碘摄入量是甲状腺功能亢进症的基础治疗方法之一,作为碘剂的复方碘化钠溶液仅在手术前和甲状腺危象时使用。

β受体阻滞药:①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用;②阻断外周组织 T4向T3的转化,主要在ATD初治期使用,可较快控制甲状腺功能亢症的临床症状。通常应用普萘洛尔,每次10~40mg,每日3~4次。对于有支气管疾病者,可选用β1受体阻滞药,如阿替洛尔、美托洛尔等。

2.5 甲状腺危象的治疗

针对诱因治疗。

抑制甲状腺激素合成:首选PTU 600mg,口服或经胃管注入,以后给予250mg口服,每6小时1次,待症状缓解后减至一般治疗剂量。

抑制甲状腺激素释放:服PTU 1h后再加用复方碘口服液5滴、每8小 时1次;或碘化液1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24h,以后视病情逐渐 减量,一般使用3~7d。

普萘洛尔:20~40mg每6~8小时口服1次,或1mg稀释后静脉缓慢注射。

氢化可的松:50~100mg,加入5%~10%葡萄糖溶液中静脉滴注,每6~8小时1次。

腹膜或血液透析:在上述常规治疗效果不满意时,可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。

降温:高热者给予物理降温,避免加用水杨酸类药物。

其他支持治疗。

2.6 浸润性突眼的治疗

一般治疗①夜间高枕卧位,限制食盐,给予利尿药;②保护角膜,预防感染和损伤。

药物治疗:①抑制甲状腺功能亢进症首选ATD治疗;②免疫抑制药:泼尼松60~100mg/d,分3次口服,疗程2~4周,也可用环磷酰胺等;⑧可合用 L-T4,50~100gg/d。

眼眶减压手术或球后放射治疗。

2.7 妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗

ATD治疗:首选PTU,因该药不易通过胎盘;PTU初始剂量为300mg/d,维持剂量为50~150mg/d,对胎儿是安全的。

手术治疗:发生在妊娠初期的甲状腺功能亢进症,经PTU治疗控制甲状腺功能亢进症症状后,可选择在妊娠中期手术。

妊娠期禁忌RAI治疗。

2.8 甲状腺功能亢进症性心脏病的治疗

放射碘治疗:首选放射碘治疗,不适合者使用ATD治疗。

p受体阻制药:普萘洛尔剂量相对增大,可每次40~60mg/每6~8小时1次。

抗心力衰竭治疗。

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论文作者:张鹏

论文发表刊物:《航空军医》2015年14期

论文发表时间:2015/12/7

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