中南大学湘雅医院重症监护室 长沙 410008
摘要：目的：探讨多器官功能障碍综合征（MODS）患者行CRRT（连续肾脏替代疗法）的护理分析及CRRT护理干预对凝血四项和血小板的数值的影响。方法：选取2016年1月-2016年12月我院收治的MODS患者60例，随机分为两组，对照组应用CRRT治疗，研究组在此基础上加强护理干预，对比两组患者凝血四项以及血小板的数值。结果：治疗前两组患者临床指标无显著区别（P＞0.05），治疗后均得到一定程度改善，研究组显著优于对照组（P＝0.014）；治疗前两组患者凝血四项无显著区别（P＞0.05），治疗后均得到一定程度改善，研究组显著优于对照组（P＜0.05）；治疗前两组患者血小板计数无显著区别（P＞0.05），治疗后均得到一定程度上升，研究组显著高于对照组（P＜0.05）。结论：MODS患者在进行CRRT的过程当中，做好护理干预有利于改善患者的凝血四项，增加血小板数量，提高治疗效果。
关键词：多器官功能障碍综合征；连续肾脏替代疗法；护理；凝血四项；血小板计数
Effects of CRRT Nursing Intervention on Blood Coagulation and Platelet Numbers in Patients with Multiple Organ Dysfunction Syndrome
【Abstract】 Objective：To investigate the nursing analysis of CRRT（continuous renal replacement therapy）in patients with multiple organ dysfunction syndrome（MODS）and the effect of CRRT nursing intervention on the values of coagulation and platelet. Methods：60 patients with MODS from January 2016 -2016 year in December in our hospital were randomly divided into two groups，the control group treated by CRRT，the research group on the basis of strengthening the nursing intervention，the numerical comparison of two groups of patients with four items of blood coagulation and platelet. Results：two groups of patients with clinical indicators before treatment had no significant difference（P > 0.05），have been improved to some extent after the treatment，the study group was significantly better than the control group（P = 0.014）；two groups of patients before treatment of coagulation four had no significant difference（P > 0.05），were treated to a certain extent，research group was significantly better than the control group（P < 0.05）；the two groups of patients with platelet count before treatment had no significant difference（P > 0.05），after treatment were increased to some extent，the study group was significantly higher than the control group（P < 0.05）. Conclusion：MODS patients in the course of CRRT，do a good job of nursing intervention，is conducive to improving patients with four blood coagulation，increase platelet count，improve treatment effect.
【Keywords】multiple organ dysfunction syndrome；continuous renal replacement therapy；nursing；coagulation four；platelet count；
随着危重病临床医学的不断改进，危重患者的抢救质量日益进步，不过MODS患者的死亡率仍然比较高。CRRT是近年来临床上用来治疗MODS患者的重要途径，可以在短时间内有效清除患者身体内部的炎症介质，改善器官的功能，显著提高患者的预后质量[1]。不过需要注意的是，CRRT操作步骤比较繁琐需要医务人员做好配套的护理干预工作。我院在MODS患者进行CRRT的过程当中，为患者提供综合护理干预，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2016年1月-2016年12月我院收治的MODS患者60例，纳入标准：患者均存在2个以上的组织功能或者器官障碍；符合MarshMl相关标准[2]；未合并恶性肿瘤。排除标准：合并肝炎、肝癌以及肝硬化的患者；有机磷接触患者；活动性肺结核患者。患者随机分为两组，对照组30例，男18例，女12例，年龄26-69岁，平均48.2±1.3岁，原发病方面，多发性外伤患者6例，流行性出血热患者8例，重症胰腺炎患者5例，脓毒症患者11例。研究组30例，男19例，女11例，年龄24-66岁，平均47.9±1.1岁，原发病方面，多发性外伤患者8例，流行性出血热患者6例，重症胰腺炎患者7例，脓毒症患者9例。两组患者的一般资料有可比性（P＞0.05），均知情同意本研究，并经过医院伦理委员会批准。
1.2方法
1.2.1对照组治疗方法。在治疗原发病的基础上，患者取股静脉插管之后建立通道，应用AQUARIUS机器与配套进行治疗。生理盐水冲洗排气之后连接静脉端管道。CRRT选用AQUARIUS的床边血滤机，时间为10h／d，置换量为20m2／kg?h，透析量是30ml／kg?h[3]。
1.2.2研究组护理方法。研究组在对照组基础上加强护理。第一，密切观察患者病情。医务人员需要观察患者心率、血压、呼吸以及血氧指数等，一旦发生血压下降以及心率异常问题，需要及时进行调整。患者如果发生凝血功能异常，需要报告医师并且及时调节抗凝剂，避免大出血的发生[4]。
第二，熟练操作机器。医务人员需要做好机器的维护工作，熟悉机器日常操作以及常见故障。在治疗过程当中，在每袋置换液用完之前报警，护理人员需要及时更换，避免因为操作失误导致空气进入管路。要注意监测静脉壶液面，液面过低后需要加以调整，防止空气进入而诱发凝血问题以及空气栓塞问题。
第三，静脉导管的护理。如果患者留置使用深静脉插管，在CRRT治疗环节需要观察局部插管状况，维持管路固定畅通，妥善固定同时避免管道出现扭曲以及受压问题。因为深静脉管容易感染，因此需要无菌操作并且每天更换敷料[5]。
第四，合理应用抗凝剂。如发现滤器以及静脉壶存在血凝块，或者是患者出现静脉压明显上升，提示存在凝血问题，需要使用生理盐水进行冲洗，并决定是否加用抗凝剂。在必要条件下需要更换滤器以及管路，然后继续治疗。在此环节护理人员需要观察患者是否处在出血风险，例如鼻孔是否渗血以及皮肤黏膜是否出现淤斑，从而合理调整抗凝剂的用量。
1.3观察指标
对比两组患者治疗前后的平均动脉压、心率、中心静脉压以及氧合指数等指标。同时应用自动生化仪分析患者治疗前后的凝血四项纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）以及血小板计数（PLT）[6]。
1.4统计学方法
数据统计应用SPSS18.0，计数计量资料应用X2（%）以及t检测（`x±s），P＜0.05为有统计学意义。
2结果
治疗前两组患者临床指标无显著区别（P＞0.05），治疗后均得到一定程度改善，研究组显著优于对照组（P＜0.05），具体见表1。
3结论
CRRT能够根据患者的病情在床旁进行治疗，是临床上一项新兴新技术，在MODS患者治疗过程当中的应用日益广泛。该技术的吸附能力比较好，同时通透性理想，可以清除炎性介质并且稳定患者的血流动力学，同时纠正患者的水电解质紊乱，改善缺氧症状，为患者的抢救提供条件[7]。这就需要医务工作人员熟悉CRRT技术，在应用环节严格无菌操作，提供周密完善的护理。在此基础上根据患者的病情，合理设定治疗的参数。血液净化是危重患者抢救的重要组成部分，而做好床边护理是确保治疗顺利完成的一个重要影响因素。为保证MODS患者可以有效进行CRRT，医务人员需要综合评估患者病情，在CRRT治疗环节，需要保证透析管道畅通，清除滤器当中的凝血块，预防低体温以及低血压等问题的发生发展[8]。除此之外，医务人员还需要监测CRRT相关指标，保证CRRT临床应用的效果。本研究结果显示，研究组患者应用护理干预，心率、平均动脉压、中心静脉压以及氧合指数等指标均显著优于仅仅进行MODS治疗的对照组患者（P＜0.05＝，这提示护理干预有利于提高CRRT的治疗效果。需要注意的是，MODS患者的病情进展比较迅速，在进行CRRT的时候医务人员需要高度重视病情变化状况，监督治疗措施以及护理措施的执行情况，从而提高治疗效果。因为CRRT患者需要保证透析管道畅通，同时患者身上存在管道，给他们的翻身带来困难。这就需要护理人员加以解决，一方面是每小时托起患者的身体，使用温水擦浴臀部以及背部，在按摩局部之后使用爽身粉从而避免发生压疮。
MODS患者因为免疫系统的过度活化，容易出现全身炎症反应甚至恶化成为脓毒症或者是抗炎综合征。细胞因子以及炎症介质等不同的病理生理过程联合作用，会使得患者身体内部的凝血功能失调，同时发生血小板紊乱问题，加重凝血风险。MODS患者往往合并有凝血功能异常问题，特别是在患者存在内毒素血症的情况下，内毒素能够激活患者身体内部的凝血因子Ⅻ，从而给血管内皮细胞造成损伤，组织因子不断分泌并且释放到血液当中，启动凝血系统而触发凝血瀑布[9]。一旦出现凝血瀑布之后就会通过正反馈这一方式来刺激患者的缓激肽、白介素以及肿瘤坏死因子等炎症介质，使得微血栓不断出现，严重情况下会出现低血压甚至休克，患者发生脏器功能衰竭。MODS患者凝血功能紊乱主要受以下作用机制的影响。第一，组织因子介导人体当中的凝血酶，导致血小板以及纤维蛋白活化。第二，生理的抗凝机制遭到破坏。第三，纤溶酶原抑制因子介导的系统遭到关闭。本研究结果显示，CRRT治疗后两组患者的凝血四项均得到改善，研究组患者的PT、APTT以及FIB显著高于对照组，同时TT显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示患者的凝血障碍得到有效改善。
MODS患者往往合并有血小板缺乏问题，主要诱因是全身性感染。MODS患者的血小板存在过度活化问题，血小板同内皮细胞之间的互相作用上升，同时凝血功能出现障碍，使得患者的血小板计数显著下降。MODS患者血小板计数下降可能由以下作用机制诱发。第一，骨髓损坏或者是骨髓抑制导致血小板的生成下降，同时致病微生物以及炎症介质也能够影响到血小板的生成[10]。第二，免疫因素以及非免疫因素加剧血小板破坏，例如肝素可以诱发血小板的缺乏。第三，血液大量丢失同时输血超过15个单位，诱发稀释性的血小板缺乏问题。本研究结果显示，治疗前两组患者血小板计数无显著区别（P＞0.05），治疗后均得到一定程度上升，研究组显著高于对照组（P＜0.05），提示CRRT治疗过程当中加强护理有利于血小板数量的恢复。
综上所述，MODS患者在进行CRRT的过程当中，做好护理干预有利于改善患者的凝血四项，增加血小板数量，提高治疗效果。
参考文献：
[1]吴玉婉，夏庆.连续性肾脏替代治疗联合中药柴芩承气汤救治高脂血症性急性胰腺炎并多器官功能障碍综合征1例[J].中国中西医结合急救杂志，2015，22（5）：548-549.
[2]Knox D B，Lanspa M J，Kuttler K G，et al. Phenotypic clusters within sepsis-associated multiple organ dysfunction syndrome.[J]. Intensive Care Medicine，2015，41（5）：814-822.
[3]王旭，董斌，李弢，等.序贯性血液净化治疗蜂中毒并多器官功能障碍综合征疗效分析[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（6）：442-444.
[4]张传莲，杨培凤，彭文洪，等.1例产后溶血尿毒症综合征并发多器官功能衰竭患者的抢救及护理[J].中华护理杂志，2015，50（1）：116-118.
[5]中国中西医结合学会急救医学专业委员会.重修“95庐山会议”多器官功能障碍综合征病情分期诊断及严重程度评分标准（2015）[J].中华危重病急救医学，2016，1（2）：99-101.
[6]Shen H H，Lam K K，Cheng P Y，et al. Alpha-lipoic acid prevents endotoxic shock and multiple organ dysfunction syndrome induced by endotoxemia in rats.[J]. Shock，2015，43（4）：405-11.
[7]杜崇军，蔡洪流，邵绍鲲，等.持续性高容量血液滤过治疗脓毒症合并多器官功能障碍综合征的效果观察[J].中华医学杂志，2015，95（3）：210-213.
[8]Manson J，Cole E，De’Ath H D，et al. Early changes within the lymphocyte population are associated with the development of multiple organ dysfunction syndrome in trauma patients[J]. Critical Care，2016，20（1）：1-10.
[9]杨丽丽，马增香，李川，等.重症全身炎症反应综合征患者发生多器官功能障碍综合征的危险因素[J].山东医药，2016，56（3）：76-77.
[10]马晓媛，肖雅，田李星，等.创伤后多器官功能障碍综合征预警指标的研究进展[J].中华创伤杂志，2016，32（1）：89-92.
论文作者:代林钢
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第14期
论文发表时间:2017/10/17
标签：患者论文; 血小板论文; 凝血论文; 综合征论文; 器官论文; 两组论文; 对照组论文; 《中国误诊学杂志》2017年第14期论文;