（四川省内江市东兴区椑木中心卫生院；四川内江 641113）
1.肱骨近端骨折简介
肱骨是组成我们上臂的骨骼，肱骨近端组成了人体正常的肩关节，在肩关节运动中发挥着至关重要的作用。由于肱骨近端邻近肩关节，当肱骨近端受到直接或间接的外伤暴力，导致近端皮质的连续性中断，往往会损伤肩关节内结构，其特点与四肢长管状骨不同，在临床医学当中结合相关影像学诊断为肱骨近端骨折。
2.保守治疗还是手术治疗？
大家估计都听过股骨头坏死这一疾病，在肱骨近端骨折以后也存在肱骨头坏死的可能性。这是因为极为严重的肱骨近端骨折会明显破坏肱骨头的血液供应。因此即使通过固定手术，把碎裂的肱骨近端拼在一起固定好，也有很大可能性肱骨头会因缺血而出现坏死，可能会导致病人出现明显的肩关节疼痛及活动受限症状。那时可能选择再次手术，人工肱骨头置换。但一般来说，这种手术二次置换，术后效果均不及一次手术直接置换好。所以建议对于发生在高龄人中的严重肱骨近端骨折直接进行肩关节置换手术治疗。
根据近年来的医学资料，肱骨近端骨折主要出现在60岁以上的老年人身上，因为老年人骨质疏松，骨量下降，容易造成肱骨近端骨折。（1）保守治疗：肱骨近端骨折，如果是裂隙骨折，只需要进行支具固定治疗，一般固定后两个月，患者可以发生骨折的临床愈合，就可以进行局部的功能锻炼。如果肱骨近端骨折发生错位，需要在臂丛阻滞麻醉下进行手法复位，然后再进行支具的外固定。（2）手术治疗：如果肱骨近端骨折错位严重，需要进行手术切开复位内固定治疗，需要使用钢板螺钉固定，待骨折愈合后需要二次手术拆除钢板和螺钉。常见的肱骨近端骨折的手术治疗方式包括，切开复位内部钉钢板螺钉系统，以及微创的constant技术，还有肱骨近端的ORIF钉技术。如果肱骨近端骨折是粉碎性骨折，需要进行外固定支架固定。如果肱骨近端骨折是开放性骨折，需要进行局部的清创缝合，同时进行骨折复位，复位后使用外固定支架进行固定，骨折愈合后拆除外固定支架，早期进行功能锻炼。近年来，不断有一些研究表明认为锁定接骨板治疗可以有效提高肱骨近端骨折治愈率，但肱骨近端骨折采用锁定接骨板治疗还是会出现或多或少的并发症。
因为骨质疏松往往使得常规的保守治疗效果不佳，这种情况下，如果骨折比较粉碎的话，往往通过内固定的方式难以获得坚固的固定，也就是说，骨骼情况很差的情况下，再锁定接骨板也很难将骨折部位固定的牢靠，还伴随着再移位的手术风险。
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3.易出现的并发症及治疗策略
根据上述内容，肱骨近端骨折锁定接骨板治疗术后并发症及治疗对策分为以下几点：
（1）肱骨头坏死。根据国内外的医学研究资料显示，肱骨头坏死率至少达到13%以上，最高可达至34%。近几年来，随着锁定接骨板治疗术的广泛应用，肱骨头坏死率显著降低。而造成肱骨头坏死率降低的原因可能是通过非锁定接骨板治疗术和接骨板治疗术施加压力来获取稳定，而肱骨近端疏松骨量对内骨量难以进行支持，肱骨头骨量的疏松减少和螺钉不稳定出现松动的现象加速了肱骨头坏死。对于年龄大的人，进行肩关节置换是最好的治疗方法。
（2）复位丢失，内翻畸形。内翻畸形的预防与处理在肱骨近端骨折内固定，由于钢板放置于大结节外侧壁，均属偏心性固定。偏心性固定在内侧支撑不完整的情况下，骨折近端会出现进行性内翻。而复位丢失，内翻畸形，甚至内固定失败在力学上的主要影响因素就是肱骨近端内侧皮质缺 损导致的内侧支撑作用缺失。
根据先前的医学资料显示，进行肱骨近端骨折进行闭合复位的保守治疗后，易出现内翻畸形愈合。然而近几年的医学资料又显示，肱骨近端骨折进行手术治疗后肱骨头易出现内翻塌陷导致畸形愈合。根据前几年的病历资料显示，维持肱骨头复位的主要手法一般都是手术中细微严谨的操作和对肱骨头近端给予充分支撑。同时，肱骨头内翻会导致接骨板过分用力，导致断裂，甚至出现螺钉穿出的现象，导致治疗效果不佳。研究表明，锁定接骨板治疗术中，内侧皮质支撑力决定了肱骨近端是否出现内翻塌陷。因此在手术中控制好内侧皮质的支撑力，可以有效提高肱骨近端骨折接骨板治疗术的成功率，一定要予以高度重视。
（3）螺钉穿出。根据目前的临床医学资料显示，锁定接骨板治疗术后都会或多或少的出现螺钉穿出的现象。要改善这一现状，必须从手术中出发，严格控制锁定接骨板的角度，保证肱骨良好的复位。报道中显示的国外螺钉穿出率大于国内，这可能由于国内治疗保守和术后康复训练效果好的原因造成的。因此，做好术前准备，规范手术操作，最大程度的降低肱骨近端骨折锁定接骨板治疗术的并发症机率。
4.总结
总而言之，肱骨近端骨折作为关节内骨折，其解剖复位，坚强固定，早期锻炼的治疗原则不变。在内固定手术操作中，需要从体位摆放，透视确认，到复位、固定，每一个技术环节的一丝不苟。但需要强调的是，精湛的手术技术并不等同于成功的治疗。虽然锁定接骨板治疗术对肱骨近端有良好的的治疗效果，但还会出现并发症的现象。进行手术前，一定要咨询医生，一定要结合患者全身的健康状况，进行评估，制定完善的治疗方案，每个环节做到精益求精，才能获得满意的疗效。手术前做好一切准备，手术中规范操作，手术后配合健康锻炼，治疗效果会显著提升。
论文作者:王泽文
论文发表刊物:《医师在线》2019年7月13期
论文发表时间:2019/11/5
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