【摘要】 目的：通过对股骨颈骨折空心钉拆除过程进行回顾，分析讨论空心钉拆除困难的原因及相应的解决方法。方法：回顾性分析2012年1月至2015年9月9例在我院治疗的空心钉拆除困难的患者的一般资料及手术过程。结果：本组病例随访6个月～3年。除1例早期患者因靠近股骨距部空心钉滑丝，强行拆除极易发生骨折或断钉而放弃，其余空心钉均安全拆除，无断钉，术中及术后未发生骨折。结论：手术置入空心钉简单，创伤小，保存骨量，血运影响小，固定可靠等优点，因而临床广为应用。但拆除时应规范操作，改制内六角螺丝刀增加其扭力，松动空心钉-骨界面，避免滑丝，减少骨量丢失，避免术中术后发生再骨折。
【关键词】 股骨颈骨折；内固定；空心钉；内置物取出术
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）35-0164-02
股骨颈骨折占全身骨折3.4％[1]，占股骨近端骨折的一半[2]。随着高能量损伤事故的增加，年轻股骨颈骨折患者也呈增加趋势。年轻的（小于65岁）患者Pauwels分型为I、Ⅱ型的股骨颈骨折，常用治疗方法是多枚空心钉内固定。后期患者髋部由空心钉引起的疼痛不适或Ⅱ期需行髋关节置换术，需要拆除空心钉。但是，即使准备充分，拆除股骨颈骨折空心钉仍然比拆除其他部位内固定物困难。本文回顾分析2012年1月至2015年9月在我院有完整随访资料的23例股骨颈骨折拆除空心钉的患者中9例拆除困难的原因，提出解决方案，汇报如下：
1.临床资料
1.1一般资料
本组患者23例，男性17例，女性6例；年龄17～64岁，平均45.44岁。左侧17例，右侧6例。遇到空心钉拆除困难的患者9例，全部男性，平均42.80岁。手术中拆除空心钉困难的时间大约为60～150分钟，平均90分钟。所有患者取出内固定物均为钛质半螺纹空心钉。
1.2 手术方法
器械准备：内六角空心螺丝刀、改制内六角空心螺丝刀、改制矩形片、小骨刀、小圆凿、咬骨钳、各种规格克氏针等器械。
手术过程，3种情况：（1）空心钉螺纹在股骨皮质处难以拆除，晃动螺钉改变方向，破坏钉道后用咬骨钳拧出。（2）空心钉螺纹在股骨距处拆除困难：细克氏针在空心钉周围环形钻孔后用改制的增加扭力的内六角螺丝刀拆除；经上述办法仍难以拆除，用改制矩形片松动空心钉-骨界面后拆除(矩形片的深度至空心钉螺纹末端，太深损伤股骨头或关节面，太短不足以松动空心钉-骨界面），并植入人工骨。改制器械如图1。（3）空心钉尾部滑丝，螺丝刀拧出作用减小或丧失：用细克氏针在空心钉周围环形钻孔，空心钉-骨界面松动后，用反复进退法（螺丝刀顺时针进半圈再逆时针退一圈）配合咬骨钳拆除空心钉；经上述办法仍难以拆除，用改制矩形片松动空心钉-骨界面后用咬骨钳拆除。
图1 改制器械 上方改制矩形片，下方增加扭力的改制内六角螺丝刀
2.结果
本组病例随访6个月～3年。2例患者2枚螺钉螺纹在股骨皮质处难以拆除。4例患者4枚空心钉螺纹至股骨距部难以拆除，均用到改制内六角螺丝刀，其中1例患者同时用到改制矩形片。3例患者滑丝3枚螺钉，反复进退法取出1例；用到改制矩形片1例；1例早期手术患者1枚空心钉位于股骨距部滑丝严重，螺丝刀失去作用，克氏针在空心钉周围环形钻孔、小圆凿扩大钉道，配合咬骨钳仍难以拆除，强行拆除极易发生骨折或断钉而放弃。9例患者中8例取出8枚空心钉，无断钉现象，术中及术后未发生骨折。
3.讨论
手术置入螺钉简单，创伤小，保存骨量，血运影响小，固定可靠等优点。因此，多枚松质骨螺钉固定在年轻股骨颈骨折患者治疗中最为常见[3]。股骨颈骨折术后常规不主张拆除空心钉，只有患者髋部疼痛，退钉、空心钉穿过股骨头或者需要置换髋关节才施行取出术。因此，拆除空心钉也是临床常见的医疗行为。但拆除空心钉的过程有时也具有挑战性，有意想不到的困难。松质骨螺钉拧出过程是骨与螺钉螺纹界面分离的过程，破坏的力学模式是扭转剪切力和正应力压缩所致，由于骨与螺钉弹性模量悬殊，刚性有差异，螺钉承担较大的扭力，刚性差的骨产生较大的形变[4]。拧出过程中拆除困难客观上与螺钉的结构、材质和骨以及它们的界面有关,具体原因：(1)空心钉螺纹锋利而粗大，与骨接触面积增加，需要的拧出扭力也大，但常用的内六角螺丝刀扭力较小。（2）在松质骨螺钉拧出过程中，螺钉应力集中在尾侧[5]；钛质螺钉与骨组织生物相容性好，易于融合，但钛合金材质本身强度偏软，所以钛质空心钉钉尾部分容易滑丝。(3)拧出强度与骨密度呈正相关[5]，空心钉-骨的界面的骨质越致密，需要的扭力就越大；螺钉切割过的界面被新生骨填充，需要重新切割出螺道，但空心钉倒出时反向自攻的作用是远远不足的。另外，医生主观上不重视及客观上不正确的操作，也是空心钉拆除困难重要原因。
我们在遇到拆除空心钉困难的情况，分析具体原因，采取相应办法。(1)增加扭力：我们改制内六角螺丝刀，在靠近螺丝刀尾部焊接垂直于螺杆的“L”扳手，增加内六角螺丝刀的扭力，可以有效转化空心钉粗而深螺纹旋转时需要的切割力，当扭力大于动身需要的切割力时，空心钉能比较顺利取出。韩松杰等生物力学测试证实空心钉侧方安装握持杆扭力增加[6]。另外一方面，临床工作中增加内六角螺丝刀的扭力，可以避免医生手术过程中过度消耗体力，使手术变得简单，减少了医生在此过程中下尺桡关节可能的不必要损伤。本组4例患者拆除困难时通过使用改制螺丝刀增加扭力顺利拆除空心钉。（2）松动空心钉-骨界面。如扭转螺钉感觉不动时，由于扭力小于空心钉动身需要的切割力，不要使用暴力，防止螺钉滑丝，应先采取松动空心钉-骨界面的办法。早期临床常用的器械如小骨刀、圆凿，扩大钉道、开槽骨量丢失较多，耗时长，有钉孔周围骨折的隐患。后期我们用改制矩形片（矩形片远端宽度小于空心钉螺纹直径，类似于股骨假体的刃片的薄、锋利、韧的特点）进行分离空心钉-骨界面，切割快速，骨量丢失少，比较迅速取出空心钉。本组2例患者空心钉螺纹位于股骨距时扭转不动，通过改制矩形片松动空心钉-股骨距界面，结合用改制螺丝刀和咬骨钳（咬骨钳优于老虎钳，因为有双关节，力臂长，咬合力大）顺利拆除空心钉。另外一种情况，当空心钉螺纹位于股骨皮质扭转不动时，被螺纹切割过的空心钉-皮质骨界面重新长入致密骨时，需要破坏或扩大钉道，才能取出空心钉。本组2例患者的股骨皮质钉孔需要采取上述的操作，相对比较容易取出。（3）取滑丝钉办法。1例空心钉位于股骨颈中央由于螺丝刀未完全卡入钉尾槽内，扭转时与空心钉主干不在一直线上，扭出1.5cm后钉槽受力不均匀而损伤。滑丝后不能完全受力，内衬纱布作用不大。由于并未完全滑丝，顺时针进半圈再逆时针退出1圈，反复进退、连续切割并配合咬骨钳逐渐拧出空心钉。当扭力小于空心钉动身需要的切割力而大于钛钉尾部承受力时，钉尾容易滑丝。1例扭转时空心钉未动身而继续用力致滑丝，克氏针钻孔、矩形片分离空心钉-骨界面后用咬骨钳咬住钉尾拆除。童松林等研制了用于空心钉滑丝的取钉器械，抓持螺钉尾部外周并增加扭力（较普通螺丝刀增加1倍），但夹钉的抓持力度尚需临床应用中观察[4]。对于钉尾滑丝问题，另一个思路是制作钛合金空心螺钉时，钉尾部分可加入强度更高的合金，使钉尾更硬，钉身保持原有的生物相容性，这需要材料学方面的研究及支持。关于钉尾的设计[7]，也可以将钉尾的内六角形改为外六角形，增加每条边的长度，从而加大力矩，充分发挥螺丝刀的作用；如出现滑丝，外六角钉头较圆形更易夹紧。在此基础上，我们认为可以保留内外六角的双重作用，螺丝刀也可设计为双套筒，内外六角同时受力，扭力会更大，空心钉取出将会更顺利，这也需要实验及临床的进一步研究和验证。
本组患者并未遇到螺丝刀不配套问题，避免空心钉滑丝是预防拆除困难的关键，置入空心钉时要防止螺钉滑丝；拆除手术要显露清楚，对于血肿机化生成大量骨痂包埋现象，阅读X线片根据股骨近端的解剖标志与空心钉的方位准确定位钉位，第一下要压紧旋转，防止螺丝刀未完全卡入槽内及扭力不均匀，防止过度用力及使用改制的内六角螺丝刀；螺钉不动身或滑丝后，用改制矩形片松动螺钉-骨界面是可行的办法。另外，本组难取的患者集中于壮年男性，因为壮年男性成骨能力强，空心钉-骨界面生成的致密骨骨质较硬，空心钉难以切割，因此对于这类患者取钉要特别慎重。
【参考文献】
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[4]童松林，徐建杰，虞建浩等.滑丝空心取钉器的研制及临床应用[J].中华创伤杂志，2012，28(2):132-135.
[5]田冲，张美超，欧阳钧.不同骨密度下松质骨螺钉生物力学性能的三维有限元分析[N].南方医科大学学报，2010，30(11):2466-68.
[6]韩松杰，童松林，徐仲棉等.EZ取钉器的研制和生物力学研究[J].中国医疗设备，2010，25(2):31-33.
[7]朱付平，李定国，卢敏等.股骨颈骨折术后空心钛钉取出失败原因分析及预防[J].中国中医骨伤科杂志，2004，12(2):29-30.
论文作者:杨德福,夏丽平
论文发表刊物:《医药前沿》2016年12月第35期
论文发表时间:2017/1/4
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