社会医疗保险中的道德风险及其制度消解，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,制度论文,道德风险论文,社会论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、道德风险的性质
在我国，道德风险的存在不仅加剧了医疗价格的攀涨和医疗费用的激增，破坏了稀缺性医疗资源的合理配置，而且对社会医疗保险基金的安全和稳定造成了巨大冲击，因而如何有效地对其进行消解显得十分迫切。本文试图从医疗服务的供需角度考察道德风险在社会医疗保险领域内的表现形式，分析道德风险的制度成因，然后提出通过制度创新来实现对道德风险的最终消解的思路。
作为一种市场失灵的形式，道德风险是指市场参与者的一方不能察知另一方行为的情形，也可表述为从事经济活动的人，为最大限度地增进自身效用做出不利于他人的行动。道德风险最初来源于保险业，现已成为经济学的重要分析工具，实际上与正统的道德观念本身没有多大关系。
道德风险产生的根源是机会主义倾向。人们在非均衡市场上往往产生收益内在、成本外化的动机和追求，一旦周围环境和条件允许，这种逃避经济责任的行为就会转化为具体行动。人的这种本性不仅增加了市场交易的复杂性，影响了市场效率，而且也是交易费用产生的根本原因。道德风险发生的条件是不完全合同和信息不对称。作为一种特定形式的不完全合同所造成的结果，它引起经济活动者之间发生效用冲突，这种不完全的合同产生于经济活动主体间信息不对等、合同实施成本与法律障碍等一系列原因。
二、社会医疗保险中道德风险的表现形式
在社会医疗保险中，道德风险是指医疗服务的利益方利用自身掌握的信息优势造成保险费用不合理增长和医疗资源过度消耗的机会主义行为。医疗保险市场涉及三类利益方，即需求方(参保人)、供给方(医生或医院)和支付方(医疗保险机构)。由于当前第三方支付方式的特殊性，参保人患病后向医疗保险机构申报的赔偿额取决于患者和医生的决定，所以道德风险就主要表现为需求方的道德风险和供给方的道德风险。
(一)需求方的道德风险
社会医疗保险要求参保个人缴纳一定数额的保险费，社会医疗保险机构在参保个人患病发生损失之后提供经济补偿。由于医疗费用主要由保险机构支付，参保人无需为医疗服务付款或所付费用远低于服务的全部成本，在预算软约束和医疗保险机构难以有效监督的情况下，为了自身利益最大化，消费者的医疗需求就会大于其实际需求，这种过度的消费需求就是患者发生的道德风险。图1中，
表示在没有医疗保险制度条件下的供需平衡点，此时消费者支付的价格为
，需求量为
；如果引入医疗保险制度，由于第三方支付部分费用，所以个人自负价格降至
，需求量增加到
。因此，在医疗保险机构所分担的价格
下，消费者的过度需求就造成了医疗费用损失，表示为
(三角形
面积)。
过度消费的具体形式主要有：一是防病意识淡化、谎报病情、小病大养。例如同一病种，过去公费医疗患者的医疗费用一般要比自费患者多支付0.5～1.5倍[2]。二是“一人获保，全家享受”的搭便车行为。据镇江市近年估计，因医疗专用卡冒用所造成的医保基金流失率为10％[3]。
(二)供给方的道德风险
在医疗卫生知识远未普及，医疗服务又是专业性强风险性高的行业的条件下，消费者一般对自身疾病以及医疗专业知识认识程度十分有限，因而客观上形成了医患双方的信息不均衡态势，患者在寻求医疗服务时在很大程度上依靠医生的选择，而患者本人无法对医生建议的诊断或治疗方法作出有效判断，因此，医生(或医院)可以利用信息优势引起患者的过度消费。这种现象称为诱导需求。这种变相的过度供给是由医疗行业的特殊性决定的。图2中，由于医生对患者的诱导，例如建议做不必要的检查，即使在同一价格水平上，患者的消费需求也会上升，于是需求曲线由D[,0]右移至D[,1]，额外增加的医疗费用就是矩形E[,0]BQ[,1]Q[,0]的面积。医生还可通过提高某些药品或服务的价格，诱使患者在需求量一定的条件下增加医疗费用，即矩形E[,0]AP[,1]P[,0]的面积。
诱导需求的具体形式主要是过度检查、过度用药和诱导手术。以诱导手术为例，世界卫生组织认为，剖宫产率在小医院宜为10％，大医院为15％，然而多数国家远远大于这个比例，在我国武汉、广州等地甚至超过了50％[4]。
(三)医患合谋
在保险机构缺乏有效监管的条件下，社会医疗保险中的第三方支付制度会激励医患双方协同诈保实现利益共享，这就是医患合谋，它是由医疗服务供给方和需求方共同制造的道德风险。在医疗服务市场，医保定点医院之间存在激烈竞争，参保人员日益倚重医院的服务质量，在他们看来，医院服务质量的标准不仅取决于医术和医院的硬件设施，甚至还取决于不合理要求被满足的程度。为了吸引患者同时也为了自身利益，部分医生开始与患者暗中协作共同对付医保部门，于是大处方、人情方、营养方大肆泛滥，造成卫生费用的急剧增长。
三、社会医疗保险中道德风险的成因
(一)保险市场：第三方支付效应
医疗保险市场涵括保险市场和医疗市场两个部分。就保险市场而言，第三方支付制度是导致道德风险产生的制度因素，它的特殊性在于医疗费用不是由参保人而是由医疗保险机构事后直接支付。这种支付制度产生两种效应。
1.免费效应。由于患者没有直接支付医疗费用，所以在心理上医患双方感到交易是免费的。在第三方支付制度下，医疗服务的成本为正数并且数目可能很大，但由于医患双方在整个交易过程中都面临着“零成本”，其边际私人成本也是“零”，又由于医疗服务的供给方没有受到其购买者支付能力的约束，其结果必将是私人成本与社会成本背离。
与医生相比，参保人受这种免费效应的激励作用更为明显。就我国而言，目前社会医疗保险实行的是“统账”模式。当参保人患病时，个人账户首先被用来支付医疗费用。个人账户基金用完后，患者必须支付一定的现金，直到支付总额达到年工资5％的起付线时，才能申请使用统筹基金。在统筹阶段实行自负率累退制，患者的费用越高，其自负率就越低，造成的免费效应也就越强烈，所以参保人往往倾向于过度消费，一方面尽快用完个人账户，另一方面尽可能多侵占统筹基金。
2.委托代理问题。社会医疗保险领域中的供给方、需求方和支付方，实质上是一种委托代理关系。医生是患者和医疗保险机构的代理人，患者是医疗保险机构的代理人。以医生和医疗保险机构为例，假定产出是代理人医生努力的一个函数，则两者的关系可以用公式表示如下：
π是医生产出，a是医生的努力程度，π(a)是以医生努力表示的生产函数。公式(1)表明，不管代理人(医生)的目标函数如何，他的努力是可以被委托人(医疗保险机构)观察到的，因而代理人不会损害委托人的利益。但是由于信息不对称，上式就变成了：
公式(2)表明，医生的产出不仅取决于努力程度，还取决于一个外在变量Q(如疾病的不确定性)。此时医生的机会主义行为就难以判断出来，因为医生会谎称由于Q而不得不对患者进行过度治疗，而由于对Q的信息所知有限，医疗保险机构无法知道医生所说的真伪，也无从验证是否存在医患共谋，从而无法对医生的诱导需求(或患者的过度消费)进行有效制约，于是就产生了委托代理问题。
(二)医疗市场：价格补偿效应
如果说第三方支付制度是医生或参保人员发生道德风险的外因，那么不健全的医疗价格补偿机制则是医生(医院)发生道德风险的内因。
在我国计划经济体制下，公立医院50％以上的收入来自政府预算。医护人员的工资和医疗服务价格低于成本，政府全额补贴医院因此造成的赤字。为减轻财政压力，政府于1980年代开始对医院融资体制进行改革，逐步降低对医院的财政投入，到20世纪90年代末政府补贴比重仅占医院收入的6％。同时政府在对医院的价格补偿方面实行双轨制，一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，另一方面允许医院通过抬高某些服务(例如采用高技术的诊疗手段)的价格来弥补上述损失，并且允许医院对药品收入的15％—20％进行提成。这就形成了“以药养医”的复合补偿模式，即财政差额补助加上业务经营收入，其中以经营收入为主，财政拨款仅占医疗机构支出的30％[5]。
这个制度的设计初衷是为了减轻政府财政负担，但是它忽略了医院激励机制的变化。由于用药利益与医院经济利益一致，而医生的个人收入又与为医院创造的经济收入直接相关，所以这个制度意味着医生可以通过诱导需求而达到增加个人收入的目的。经验表明，为了自身利益最大化，医生通常都会让病人做过度的昂贵的医疗诊断，并且开出过量的药品。
四、社会医疗保险中道德风险的制度消解
在理论上讲，道德风险的消解主要有两种思路，一是通过道德教育提高医患双方的思想觉悟，二是制定和完善各种规章制度进行防范。
实际表明，由于道德对人的约束力不具有刚性，第一种思路只能在短期内对医患双方进行一定程度的约束，而第二种思路则可以有效克服人的弱点和不足。这是因为制度作为一种行为规则具有符号性和禁止性两个特点。简单的符号明确给定了行为标准，省略了隐藏在符号背后的深刻哲理，大大节约了认识成本；同时符号本身也蕴涵着制度的强制力，它透露出制度所排斥和禁止的行为及对象。符号和禁令不仅能使复杂的问题简单化，使对规则的执行更加直截了当，而且可以有效约束人的机会主义倾向。
基于以上分析，笔者认为，应该根据医疗保险领域所涉及的利益方的特点，进行相应的制度安排和创新，以期最大限度地对道德风险进行消解。
(一)患方道德风险的约束机制
1.提高自负率。道德风险的存在导致了次优合同的产生，在以这种合同为特征的经济中，双方当事人之间合同的任何变化都会对社会福利产生重要的第一阶效应。为避免道德风险可能引起的限额分配和排队，医疗保险机构推出了一种不完全合同，即共同保险，实质是通过让患者承担部分医疗费用来抑制其过度消费需求。
美国政府曾委托兰德公司进行了著名的兰德健康保险试验(RHIE)[6][7]。图3中的α、β分别表示共同保险中的个人自负率和卫生相对消费量。研究结果表明，随着医疗费用中自负率的增加，卫生消费量呈下降趋势。在不影响健康状况的条件下，当α=0.95时，与个人免费即α=0时的个人消费量相比，人均医疗卫生费用减少了60％。
Feldstein在1969年美国私营医院支出额为126亿美元的水平上，通过极大似然值估计(MLVE)对福利损失进行了经验研究，发现当平均自负率从0.33提高到0.57或0.67时，虽然个人由此减少了保险购买量和增加了风险损失，但是由此每年福利净增量仍超过40亿美元，甚至在参数保守估计的情况下，也接近20亿—30亿美元[1]。
因此，适当提高自负率能有效遏制患方的过度消费。从我国镇江、深圳等地医改中个人自负率调整的效果来看，自负率低于10％不能有效阻止医疗费用的过快增长，而自负率为18％—20％时对医疗费用高涨势头有明显的遏制作用。具体而言：(1)适当增加患者的费用自负项目，提高药品和诊疗服务的自负标准，规定不同药品的不同自负比。(2)对一般的病种实行累进自负率，而对诊疗费用较多的特殊病种仍坚持累退自负率。(3)采用限日超付的办法。例如住院保险可以设定一个住院期限，如果超过规定的住院日数，自负率就相应提高，直至自负率为1即费用完全自负为止。
2.扩大排除给付。扩大排除给付即扩大拒保范围，通常包括两层含义：一是就不同病种而言，将道德风险发生频率较高的病种排除在承保范围之外，例如违法犯罪、交通肇事、近亲繁殖所致的伤病及后遗症。还可以减少某些特殊服务的免费项目；例如英国从1998年起就中止了免费牙科和视力检查。二是就同一病种而言，为那些费用开支过高或道德风险消解难度较大的病种设置一定时期内的封顶线，避免形成保险资金黑洞，例如由过度抽烟酗酒引起的疾病、在化工行业内经常受化学原料的侵蚀而导致的慢性病等。
3.建立守门人制度(Gatekeeper)。由于我国卫生体制改革滞后，承担初级医疗服务的社区卫生保健体系没有发挥其应有的疾病预防功能。多数患者无论小病大病都倾向于去大型专科医院就诊，这就导致了卫生资源的不合理配置。一方面社区服务机构很少人就医，另一方面大医院出现排队挂号、床位紧张、诊疗费用居高不下的现象。这不但使看病难、看病贵成为突出问题，而且对于参加社会医疗保险的人而言，由于大医院服务价格远远高于基层卫生机构，所以在此医疗费用原本不菲的条件下产生的过度需求必将加重医疗保险基金的负担。
为了限制患者向大医院盲目流动、鼓励个人在社区卫生服务机构合理就医，社会医疗保险领域有必要建立守门人制度，即门诊服务一般由社区卫生服务机构(一般是全科医生，俗称守门人)来承担，而各类医院多提供专科医疗服务。例如，一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向大医院，而在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转至社区卫生服务机构，这样就实现了分级医疗和双向转诊。在由社区卫生服务机构向大医院的转诊过程中，没有全科医生这个“守门人”的首诊和准许，所有社会医疗保险的参保人不得住院或看专科医生。由此，就从医疗价格和疾病的预防方面大大降低了医疗费用，将患者的过度需求在客观上降低到最低限度。
(二)医方道德风险的约束机制
由于医生在医疗信息方面享有垄断优势，又具有处方配置权，医疗服务市场实际上是一个由医方起主导作用的不完全竞争市场。因此，社会医疗保险中对道德风险的防范重点应放在对医方的约束上。
1.转换经营机制。实行医药分家，医院只负责开处方，医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算、分开管理，从根本上切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系。由于定点医院不是完全市场化的卫生服务机构，政府应加大财政投入，逐步提高医务人员的技术劳务价格。同时，医院也要通过控制人力资源投入、优化医疗服务流程等措施，降低成本、吸引患者，实现规模效益。例如2005年武汉市北湖医院通过实行“医药分家”改革，药价平均下降了40％，日门诊量和药品日销售额分别增加了2倍和9倍，实现了医院、药企、患者三方的共赢[8]。
值得注意的是，对医药分家改革难度较大的医院，当务之急是让其不再充当药品招标主体，而由政府取而代之，因为把医院作为招标主体，它既能招标又能制定规则，既当运动员又当裁判员，难以有效抑制医商合谋。
2.改进支付方式。社会医疗保险的支付方式分为后付制和预付制两种。
后付制的主要表现是按服务项目付费(FFS)，它是指将一个疾病的完整的诊疗过程(如诊断、化验、麻醉、护理等)等分解为若干部分，由医疗保险机构分别支付费用。由于医方收入同服务项目多少有关，这种支付方式下的医疗费用不易控制。
预付制是近年许多国家纷纷采用的支付方式，主要包括按人头付费、总额付费和按病种付费(DRGs)。按人头付费是指医疗保险机构按医院服务的参保人数定期向医院拨付一笔固定费用；总额付费是按预先确定的年度预算计划向医院支付固定经费；按病种付费是把疾病分成若干类，并对每种疾病制定出标准费用，并按这个价格对该类疾病的治疗全过程一次向医院支付。
我国社会医疗保险支付方式的发展趋势是由后付制向预付制转变。
从表1可看出，预付制的优越性整体上要大于后付制，其原因是在预付制下医疗保险机构根据约定或测算已经事先确定了医疗费用的发生范围。按病种付费科学性最强，但在诊断分类技术不成熟、全科医生短缺的情况下，实行按病种付费管理成本较高，而且当诊断界限不确定时可能诱使医生诊断升级；按人头付费有可能使医院推诿重病患者，发生风险选择性行为；实行总额付费似乎可行，但是如何厘定预算，考虑的因素异常复杂，例如医院规模、服务质量和数量、通货膨胀，等等。因此，在我国卫生体制发育不健全和医疗保险机构管理水平不高的大环境下，以上三种支付方式各有利弊长短。社会医疗保险机构应根据各地实际情况将其优化组合，实现对医疗费用的最优控制。
(三)社会医疗保险机构的机制创新
1.人力资源优化。疾病的不确定性，治疗的专业性和复杂性，使医疗保险机构无法从根本上获得有关医患双方行为的真实信息。为了缩小这种信息不对称，有必要大量引进既具有保险专业知识又具备医学专业知识的复合型管理人才。
2.引入退出机制。随着人们健康意识的增强，参加医疗保险的人数必定日益增多。但是长期以来，社会医疗保险机构并没有运用其强大的购买力代表患方与医方进行讨价还价，也没有对医疗服务的质量和价格实施有效的监督，而是将作为消费者的“主权”地位拱手让给了医疗服务的提供方，这就助长了医方的过度供给倾向。
在此可以引入退出机制，如果医方无法满足医疗保险机构代表患方所提出的要求，则后者可以主动退出这种委托关系，寻找新的医疗服务代理人。为了给实行退出机制创造条件，必须由政府鼓励民间资本进入医疗服务市场，打破当前主要由公立医院垄断的局面。相互竞争的医疗服务机构可使各自私人信息公开化并趋近于市场均衡水平，因此能极大地降低信息不对称给医疗保险机构造成的损失。
标签：医疗保险论文; 道德风险论文; 保险论文; 过度医疗论文; 美国医疗保险论文; 社会保险论文; 医患冲突论文; 医疗论文; 付费服务论文;