（上海市第一康复医院 上海 200090）
【关键词】脑卒中；吞咽障碍；康复护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）03-0333-03
脑卒中吞咽障碍是由于双侧大脑皮质或者双侧皮质脑干束受损，或者吞咽神经、迷走神经、舌下神经核性或核下性损害引起，大约57%～73%的患者发生吞咽困难[1]。吞咽障碍是脑卒中患者常见的症状，如得不到及时有效的护理治疗，患者可因吞咽障碍发生吸入性肺炎，脱水和营养不良等一系列并发症，导致卒中预后不良，严重者可因窒息而危及生命。近年来随着对吞咽障碍检测手段的逐步完善和临床广泛运用，加强了对康复护理的应用。然而康复护理措施繁多，如何选择合适的康复护理措施，合理安排康复训练时间，成为康复护理的关键。我科于2016年5月收治1例脑卒中吞咽障碍患者，在常规康复和球囊扩张术治疗下，前后经历两次拔除胃管，最终能正常进食，康复出院。现将护理体会报道如下。
1.临床资料
患者于2016年5月9日凌晨无明显诱因下突发右侧肢体活动不利，饮水呛咳，随后症状逐渐加重，头晕、头痛，无恶心、呕吐，大小便失禁，随即被家属送往华山医院，入院检查头颅MRA提示：右侧大脑中动脉中度狭窄，MRI示：左侧额顶、左脑室旁、左侧岛叶、左侧基底节区、左侧海马区急性脑梗脑萎缩。予以达比加群抗凝，依拉达奉清除自由基等治疗后，患者病情稳定，神志清，仍留有右侧肢体活动不利，饮水呛咳，为求进一步康复治疗，门诊以“脑梗塞”收入我院。予以查血球计数、CRP以明确感染情况；查D－二聚体以了解患者体内有无溶血或血栓形成。查尿常规等，排除尿路感染。大便常规+OB，排除胃肠道出血。留置胃管期间，由于喂养不当引发一次轻度吸入性肺炎，经过健康教育、康复手法和食管扩张术后，首次拔除胃管成功，能经口进食。但因患者康复项目多，每次用餐进食时间久，导致患者经口进食入量不能满足每日热量需求，逐渐使其对进食形成消极状态，只能重置胃管进食。后经护理时机干预，与治疗师协商，为患者重新调整康复时间，给予充分的进餐时间，2周后，患者再一次拔除胃管，进食顺畅，康复出院。
2.风险评估和措施
因脑卒中的吞咽障碍多为混合型吞咽障碍，主要表现为唇舌肌运动不协调，难以在口腔内控制食物团，吞咽反射的诱发困难，因此吞咽障碍的发生可增加窒息、营养不良等严重并发症，甚至危及患者生命，故积极改善脑卒中患者的吞咽功能对于脑卒中患者的愈后有重要意义。临床观察或询问患者在进食过程中发生呛咳、食物残留感及食后咳嗽，痰中混有食物等吞咽障碍的典型症状。临床上针对不同的风险，我们会有相应的措施进行干预。
2.1 窒息的紧急处理
吞咽障碍患者进食时会因食团堵塞呼吸道或咽喉造成窒息。当患者进食时突然出现呼吸困难、不能说话、唇甲发绀等现象时，看应立即采用海姆立克急救法(He iml i ch’seme r gency)[2]施救。即抢救者用双臂从背后环抱患者，一手握拳，拇指掌指关节顶住患者腹部正中脐上部位，另一手掌压在拳头上，连续快速向内、向上推压冲击，直至异物被排出。
2.2 肺部感染的预防
2.2.1饲管护理 吞咽困难患者在康复前期主要靠鼻饲管进行喂养，在饲管喂养过程中也会因操作不当引起吸入性肺炎，在护理上应当注意掌握以下几点：（1）鼻饲液的量，每次注入量控制在200～300ml之间，每隔2小时一次，每日6次，温度控制在39～41℃。（2）做好饲管护理和家属的宣教工作，喂养前确定胃管在胃内，目前常采用的方法有三种，分别为：胃管回抽胃液的方法、把胃管末端置于水中，观察有无气泡逸出的方法、置听诊器于胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听诊有无气过水声的方法。一般来说胃管回抽胃液的方法最方便而准确。（3）饲管时速度应缓慢以降低误吸风险，每注入完一针管后应将胃管末端反折。（4）饲管并未完全消除误吸的风险，唾液的误吸或反流仍会发生，及时清除或吸引多余的唾液，保证每天3次口腔护理[3]。
2.2.2食物反流的护理 正常情况下，食管、胃贲门在不进食时为关闭状态，不会发生反流。老年人由于食管解剖结构改变，食管括约肌松弛，胃食管生理屏障减弱，易发生食物反流。[4]为了减少吞咽障碍鼻饲患者食物反流的发生，可采取如下安全宣教和护理措施：（1）鼻饲喂养前抬高床头30～60°，使患者呈半坐位或坐位，靠食物的重力作用，鼻饲液进入胃，这样咽喉、食管高于胃，可以有效的预防食物反流。（2）给有留置胃管的患者用记号笔做好标记，标记标于固定胃管鼻贴下方，每日测量胃管的外留长度，一般正常范围是45～55cm，即发际至剑突的距离，一旦发现外留长度超过正常范围，先暂停喂养，立即汇报医生给予处理后继续喂养。（3）鼻饲结束后，宜保持半坐位或坐位30min以上，并且不宜进行翻身拍背，避免胃内容物反流造成误咽窒息。
2.2.3营养不良的防治 营养不良是卒中患者常见并发症，严重影响患者预后。FOOD研究表明，营养不良是脑卒中患者预后欠佳的独立危险因素，且此类患者住院期间的并发症发生率更高(如电解质紊乱、肺炎等)[5]。因此我科在收治脑卒中伴有吞咽障碍患者，除了给予常规肠内营养液以外，还指导患者家属根据患者个体情况，给予饮食指导。
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2.3 康复评定、训练和治疗
2.3.1康复评定 在患者入院时先由康复专科护士做好各项康复评定工作，对吞咽障碍患者要进行洼田饮水试验方法。[6]让患者取坐位或半卧位30°，给予30ml温开水，让患者饮下，观察饮水情况。将吞咽障碍分5级，1级：在5秒内1次喝完，无呛咳；2级：分2次以上喝完，无呛咳；3级：能1次喝完，但有呛咳；4级：分2次以上喝完，且有呛咳；5级：明显呛咳，难以全部喝完。1级为正常，2级为可疑，3级以上为异常。通过评定，该患者洼田饮水试验为4级。告知患者及家属严重性，不能经口饮水避免因喂养不当，造成呛咳。呛咳是吞咽障碍的基本特征，一旦出现呛咳，让患者弯腰、颈前屈、身体前倾，通过咳嗽清洁气道[7]视频吞咽造影检查(videonuoroscopic swallowing study，VFSS)是目前吞咽障碍评估中临床最常用的仪器检查方法，经不断改进已在全世界广泛使用，成为检测吞咽功能障碍的“金标准”。通过二周的康复训练及治疗，再次给予患者洼田饮水评定，患者由原来的3级升级至2级，即分2次以上喝完，无呛咳，并进行吞咽造影。
受试者检查前拔除胃管。检查时取端坐位于X线机附带踏板上，侧对检测板，颈头部纵轴与踏板面垂直。窗位：能清晰观察唇、硬腭、软腭、咽后壁、环咽段、舌骨及部分颈椎。随后，患者或家属根据康复护士提示用注射器将食物置于患者舌头中后部，蛋糕用勺子置入。分别吞咽1ml、3ml、5ml含钡液体；3ml、5ml含钡酸奶、1/4块包钡蛋糕，嘱患者仔细听医生指令做吞咽动作，透视下采集以上吞咽过程。吞咽造影图像采集以侧位图像为主，并采集部分正位图像。受试者检查后重置胃管，并透视证实胃管在胃中，常规查胸片。经吞咽造影示，患者可行胃管拔除术。
2.3.2吞咽康复基础训练 冰刺激训练法：用自制纱布条做成长柄棒，冰箱制成冰棒后对其口腔、软腭、咽喉壁进行刺激，诱发患者吞咽反射。面部肌肉训练法：患者可进行鼓腮、吹气、空咀嚼动作。嘱患者发“a、o”音。舌肌运动训练法，可嘱患者做伸舌、抬舌、向左、向右、向下、卷舌、顶腭等运动，还可以让患者进行舔牙齿运动，每日2～3次。屏气-发声运动法：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气，保持胸廓固定，声门紧闭。后突然松手，大开声门，进行呼气。可以训练声门闭锁功能。如此反复4次深呼吸后，上身稍向前弯的同时强咳嗽两三声，咳嗽后恢复原位。平静呼吸后，再将上身慢慢向前弯腰，再次咳嗽。通过有效咳嗽建立气管防御反射，预防吸入性肺炎。
2.3.3摄食指导 为患者创造一个安静的摄食环境，选择适合的餐具。由于患者右侧肢体活动不利，只能选择训练左手，考虑到左手用筷子不方便，让患者先用汤匙进食，患者取半卧位，头部偏向健侧。首次进餐应选择容易粘稠不易松散的食物，提高患者对食物的兴趣。每次摄食，先要控制摄食的入口量，以3～4ml开始，嘱患者再反复吞咽几次，也可喝一口适量的水，即可刺激诱发吞咽反射，又能去除咽部残留的食物，每次进食后做好口腔清洁工作。
2.3.4球囊扩张术 具国内研究表明，球囊扩张术对改善患者的咽部收缩功能明显有效，常规吞咽障碍治疗方法对增进咽部收缩功能也有一定作用，但改善程度较球囊扩张术小。为保证患者进行球囊扩张术的安全性和有效性，术前由责任护士为患者测量生命体征和血压，在正常范围内才能进行球囊扩张术，患者第一次进行球囊扩张术时，床位医师告知其具体操作方法，注意事项等，并由责任护士陪同前往，当操作过程中一旦发现患者面色苍白、精神过度紧张等情况，应暂停操作，安抚患者，稍作休息和调整后再次进行。
2.4 心理指导
因脑卒中患者伴随肢体活动障碍，无法像以前一样正常进食，又加上患者情绪急躁、易怒、消极，家属对患者缺乏耐心等因素，吃不饱现象，造成患者拒绝完整进食情况。康复医师为避免其发生营养不良，只能进行重置胃管，再次返回到鼻饲饮食状态，其实应尽量避免指责的言辞。护士应为其制定护理方案，通过一些简单的成功案例，开导患者。后通过与治疗师沟通，为其调整治疗时间。调整后，给予了患者充分得进餐时间后，患者原本紧张的心态也逐渐放松，进餐时再也没有人去催促他，而是以鼓励、表扬来取代。久而久之，患者进餐速度逐日增快，最终可以顺利用餐饮水。
2.5 出院时状况及指导
经康复治疗，出院时经口进食糊状食物无呛咳，约500ml用时不到30分钟，每日4餐。告知患者及家进食后应做好口腔清洁，避免食物在口腔残留导致的感染、龋齿、软组织或牙齿的损伤、会引起疼痛、流涎，影响患者进食等问题。
3.小结
本例吞咽障碍患者前期得到了合适的康复措施护理，很快就能够拔除胃管进口进食。但是由于康复治疗时间的不合理性，让病情反复，经过调整后，最终康复。争取每一顿的餐食患者都能很好的摄入，良好的饮食护理可以避免一系列并发症的发生，提高生活质量，改善预后。并在康复医师、治疗师、护士共同努力下，帮助患者早日恢复，达到争取回归社会的目的。
【参考文献】
[1]王维治.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2006，827.
[2]李玲红.老年患者进食窒息的急救与护理[J].当代护士. 2011,（7）：109.
[3]徐明馨，强化神经肌肉电刺激联合吞咽功能训练治疗脑卒中后吞咽功能障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志. 2014，36（4）：274-277.
[4]梁伟容，脑卒中后吞咽障碍患者安全鼻饲的护理[J].中国医药指南，2012, 10(20):347.
[5] Food trial collaboration.Poor notational status on admission Predicts Poor outcomes after stroke：observational data from tine food trial[J].stroke. 2003，34(3)：1450-1456.
[6]任琳，增加吞咽功能筛查频次对减少桥小脑角肿瘤患者手术后吸入性肺炎的作用[J].中华护理杂志，2014，49（3）：294-286.
论文作者:糜懿惠,林红梅（通讯作者）,孙瑶华,王亚芹
论文发表刊物:《医药前沿》2018年1月第3期
论文发表时间:2018/3/5
标签：患者论文; 障碍论文; 食物论文; 脑卒中论文; 食管论文; 饮水论文; 营养不良论文; 《医药前沿》2018年1月第3期论文;