（1.吉林大学中日联谊医院病案室；2.吉林大学中日医院档案室）
（3.吉林大学中日联谊医院肝胆胰外科；4.吉林大学第一医院病案室）
【摘 要】目的：总结医院实行DRGs时，较为常见的病案首页填写错误及其改善措施。方法：调取某医院2013年7月-2014年2月间的72698份病案首页数据，并集中分析常见的几项填写错误，找出其原因。在上述基础上，针对性加强医院病案首页的精准化管理，提高填写质量。结果：经过集中化培训、定期组织考试、加强病案工作人员的编码水平、引入计算机逻辑检查等措施，该医院的病案首页填写错误率明显降低。结论：DRGs的所有信息来源，全部依赖于病案首页的填写内容。加强医院关于病案首页的精准化质量管理，对提高DRGs的准确性有着重要作用。
【关键词】DRGs；医院；病案首页；数据质量；影响
【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0242-02
疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups, DRGs）是住院患者缴纳相关费用的主要付费制度【1，2】。早在上世纪的80年代，美国就已经推广用于老年医疗保险和贫困医疗救助的付费方面。而我国则在本世纪初，随着新农合医保的推广和相关改革政策，医疗卫生管理形势发生了巨大变化，各大医院开始相继应用DRGs付费制度【3】。但是由于临床医生填写病案时，其传统的临床填写方式与DRGs数据采集要求的填写方式有较大出入，影响了DRGs采集的数据质量。笔者现结合某医院的DRGs实际应用情况，针对该问题进行回顾分析，报告如下。
1 DRGs付费机制分析及其数据质量因素探讨
DRGs付费制度，是依照住院患者的各自年龄、性别、主要诊断、住院时间、手术方式、疾病严重程度和并发症、合并症等不同，将临床治疗过程类似、医疗费用相近的病例全部归纳为同一个分组，从而制定出数百个不同的组别，并依据分组内容的不同进行科学测算，制定出各组别患者相应的付费标准【4-6】。医疗保险机构则是在DRGs所制定出的付费标准基础上，向医院进行支付。
由上述分析可知，DRGs的数据来源全部是由病案首页所填写的信息内容所采集而来。若病案首页填写不规范、不符合DRGs的数据采集规则，则会导致其精准度降低，可能导致医院无法得到相应的费用【7-9】。然而在实际的临床医生填写病案首页过程中，往往存在漏填、错填、乱填，甚至主要诊断、疾病严重程度和手术方式等填写内容严重不符合实际情况等问题。
2 病案首页填写问题分析
2.1病案资料分析 某医院自2013年7月开始试引入DRGs，并于当年11月初在全院加强病案首页的精准化质量管理。笔者现回顾性随机抽取了该院自2013年7月-2014年2月间的72698份病案首页资料，按2013年7-10月、2013年11月-2014年2月的两个时间段，将病案资料分为早期组47253份、后期组25445份，分别统计两组的填写错误病案数，并归纳出常见的错误类型，同时进行分组比较（两组数据采用SPSS 17.0统计学软件处理，计量资料用百分率进行对比比较，采用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义)，统计结果见表1。
表1结果可见，两组共检测出14459份不合格病案，早期组12355份，后期组2104份。其错误类型主要集中于“患者基本信息填写不全”、“主要诊断和出院情况填写不当”、“手术、操作填写有误”、“疾病、手术分类有误”这4项。而刚引入DRGs后的前3个月内，早期组病案填写错误率竟高达26.1%，同一病案首页出现2处以上错误者竟高达20.22%，远远高于针对性推进病案首页精准化管理的后3个月（P<0.05）。
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2.2患者基本信息填写不全 由表1可见，这方面错误在早期占比达到7.2%，是主要的常见病案首页填写错误之一。我们在实际的统计分析中发现，其主要错误点包括：患者姓名、年龄、职业、家庭住址，有些甚至连性别也出现了错误。分析其主要原因：一是患者在入院时没有携带身份证登记的习惯，口头表述时由于方言浓重、造成交流障碍，从而引起病案首页登记错误；二是由其亲友代为登记，而不熟悉患者的年龄、职业或住址等基本信息，造成登记错误。该项信息不完整或错误，会导致DRGs将其错分到低费用组或高费用组，无法正确、合理的付费【10-12】。
2.3主要诊断和出院情况填写不当 DRGs诊断分组时，首先参照的就是病案首页里的主要诊断内容，要求将对患者危害最大、住院时间最久、医治最为棘手的疾病作为主要诊断【13,14】。
若其填写不当，则直接影响分组是否正确。而本次调查的结果可见，“主要诊断和出院情况填写不当”的早期错误率高达11.76%，是出错率极高的一项。我们分析发现，主要是由于临床医生一直在沿用传统的临床思维方式，仅将入院时的最初诊断作为主要诊断；或是为了提高治愈率，将治愈的次要疾病填写在第一诊断栏目里，而将未治愈的主要疾病作为其他诊断。
2.4手术、操作填写有误 在本次分析中，该项早期错误率为9.75%，是较为常见的错误之一。我们在调查过程中发现，主要是由于临床医生在填写病案时不够细致，没有将手术路径、麻醉方式等填写正确。例如，有些医生仅仅填写“子宫切除术”，却未注明到底是腹腔镜还是腹式、阴式？或是有些手术，行硬膜外麻醉，却写成了蛛网膜下腔麻醉方式。这些错误，都会降低DRGs的数据准确性【10】。
2.5 疾病、手术分类有误 该项早期错误率为17.83%，低于有学者报道的20%【9】。本次调查中发现，主要集中在以下方面：（1）没有注意疾病自身的时限性特点（比如，妊娠、分娩和产褥期疾病类型）；（2）近期损伤的疾病未给予损伤编码；（3）没有了解手术目的和手术入路就进行编码；（4）将多步骤的手术，每一步骤都进行了不同的手术编码；（5）将本应该合并编码的疾病反而给予分开编码。
3 病案首页的精准化管理措施
综上分析，在该医院试引入DRGs的早期工作中，普遍存在“患者基本信息填写不全”、“主要诊断和出院情况填写不当”、“手术、操作填写有误”、“疾病、手术分类有误”这4项病案首页填写错误，导致DRGs数据采集的准确度不高。为了提高病案首页的填写质量，该医院病案室进行了以下的精准化质量管理。
3.1 组织病案首页填写的集中培训
该院病案室组织多次相关的集中培训，并要求每次培训各科室必须派1人以上轮流参加，定位每周4次以上培训、时间定为下午2-5时左右。所有人员培训后，要求必须在科室内传达与交流，务必要求每位医生完全掌握DRGs所要求的病案首页书写规范。
该院病案室自2013年11月初开始集中培训管理，共持续2周、开展了9次，保证了绝大部分临床科室的所有医生全部得到培训学习的机会。
3.2定期组织抽查考试
同时，为了巩固和加强培训效果，提高临床医生对病案首页填写的重视程度，该院在集中培训2周后，每15天开展一次限额40人的小范围定期抽查考试。医院随机点名，所有被点到名的医生必须参加病案首页填写规范考试。如一次考试不通过，下次继续考试，并视情况与绩效考核挂钩。
3.3加强病案工作者的培训 病案室针对所有的病案工作人员，集中1周时间，于每日下午2-5时严格进行编码培训，要求务必掌握编码知识，避免出现相关错误。同时，督促所有人员务必尽早达到持证上岗。
3.4 引入计算机逻辑检查 为了最大程度上避免上述错误发生，该院加入了计算机逻辑性检查这一质量控制环节，特别针对上述最易出错的几个方面进行重点检查。如此，不但避免了工作上的“盲区”，也提高了病案首页管理的质量和效率。
从本研究的表1数据中可见，在2013年11月该院进行病案首页的精准化管理之后，DRGs数据质量有了明显改善，上述几项常见错误的发生率也有了明显提高。
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论文作者:刘玉霞1,孙,捷2（通讯作者）,王桂杰3,徐长妍
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/21
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