【摘要】目的：探究电子护理病历质量管理中科室三级质量控制的应用效果。方法：选取2016年4月~2017年7月进行常规质量控制的电子护理病历98例，将其设置为对照组，选取2017年8月~2018年6月在本院进行三级质量控制的电子护理病历98例，将其设置为观察组。对两组质量管理模式管理方法中病历书写规范缺陷情况进行比较。结果：观察组的缺损率为3.0%，对照组的为13.2%，观察组和对照组分别展开比较，其结果比对照组低（P＜0.05）。结论：电子护理病历质量管理中科室三级质量控制的应用效果显著，对质量管理中存在的缺失有调节作用，可以降低缺损率，建议临床上进一步探究、调查。
【关键词】电子护理病历；质量管理；三级质量控制；应用效果
前言
在临床护理工作中，护理电子病历是住院病人医疗文书中最主要的组成部分，能够将常规的护、治疗工作进行记录，在临床护理工作中是最有效的依据，也是评价护理工作质量最重要依据[1]。据研究发现，实施电子病历，可以显著的提高了工作效率， 依照本市医疗卫生部规定的《病历书写基本规范》、专科医院疾病护理质量标准，对护理电子病历质量控制系统进行相关的调整、完善，在临床上推行护理电子病历三级质控的效果显著，可以促进护理文书书写标准化，减少工作失误[2~3]。笔者为了探究电子护理病历质量管理中科室三级质量控制的应用效果，分别对观察组和对照组展开研究，实施过程如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2016年4月~2017年7月进行常规质量控制的电子护理病历98例，将其设置为对照组，选取2017年8月~2018年6月在本院进行三级质量控制的电子护理病历98例，将其设置为观察组。对每份电子病历中的体温的变化、电子病历的全部内容进行审核、核查，对其中存在的不足进行统计。本次调查、研究经我院质量监督委员会的审核、获得批准，两组被审核的病历患者及其家属皆具知情同意权。观察组的病历和对照组的病历没有太大的差异存在（P＞0.05），分别展开调查研究。
1.2方法
观察组的电子病历实施常规的质量控制，质量管理由每个科室的护士长在上班期间，不定期的进行抽查，主要查阅危重患者和出院患者病历是否存在错误，规定一个时期，本科室护士长在本周的护理会议上将存在的主要问题提出来，医护人员共同商讨、确立新的改进措施，在临床上进行实施，改进。
对照组实施三级质量控制，设定管理员，进行监督，一级质控管理员是通过各病区的质控员和护士长选举出来的，每周对运行的病历进行现场质控，临床询问患者了解病情，查看病历记录的真实性、准确性、及时性，以及治疗护理的有效性是否合格；二级质控管理是通过书写质控委员推举出来的，总质控员每月抽查运行病历，及时反馈存在问题和修整方案；三级质控管理员是通过护理部选举的，不定期的进行查询全院的运行病历质量，每月抽查终末病历质量，定期组织病历书写质量讲评，以提高护理书写质量。将三者结合起来，以保证电子病历的护理性，护理质量管理的高效性。增强医护人员的法律意识，以保证病历的有效性，不断的提升医护人员自身的专业能力，以保证病历书写的质量。对于随意复制粘贴记录现象预以制止，并与医护人员的工作质量考核挂钩。
1.3观察指标
观察对照组和观察组的质量管理模式管理方法中病历书写规范缺陷情况，对其数据进行统计，缺损率进行比较。
1.4统计学处理
本次研究所得数据使用SPSS19.0统计软件展开分析和处理，用( ）表示计量资料，计量资料的组间比较使用t进行检验，计数资料的组间比较使用X2进行检验，两组差异显著（P＜0.05）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2 结果
观察组的缺损率为3.0%，对照组的为13.2%，观察组和对照组分别展开比较，比对照组低许多，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），如下表所示：
表2两组病历书写规范缺陷情况对比[n（%）]
组别例数出院指导没有针对性医学术语使用错误护理记录没有连贯性缺损率观察组981023(3.0)对照组9835513(13.2)X25.512P0.0183 讨论
电子病历在临床上的作用显著，患者疾病的诊断和观察，都需要医生对其病历进行阅读、分析[4]。所以工作上一定要保证病历质量高，以便于医生对患者疾病的观察，为下一步的诊治提供依据，规范整体的治疗流程[5]。三级质量控制在临床上是一种规范、先进的临床质量管理模式，对整体护理工作的促进作用明显，所以在临床上实行是很有必要的。要全面提升护理人员的责任意识，明确工作的价值[6]。
本次研究发现，观察组的缺损率为3.0%，对照组的为13.2%，观察组比对照组低许多，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），由此可见，三级质量控制的作用明显，能够改善电子病历的质量管理中的缺陷，以促进整体的水平提升。
综上所述，电子护理病历质量管理中科室三级质量控制的应用效果十分明显，对质量管理中的缺损率有正面的调节作用，可以改善整体的质控质量，保证电子病历的准确性，建议临床上推广实行。
参考文献
[1]姚华华, 姚秋女, 宣彩英,等. PDCA循环在精神科电子护理病历质量管理中的应用[J]. 中国农村卫生事业管理, 2013, 33(11):1313-1315.
[2]高燕萍, 梁淑华, 董金燕,等. 三级质量控制法在护理病历质量管理中的应用[J]. 护理实践与研究, 2016, 13(21):99-100.
[3]张艳民. 根本原因分析法在护理电子病历书写质量控制中的应用[J]. 全科护理, 2016, 14(5):499-500.
[4]张丽, 赵猛超, 侯佳,等. 科室建立三级质控在护理文件书写质量中的应用[J]. 护理实践与研究, 2016, 13(15):117-119.
[5]林红. 护理病历过程管理在骨科护理病历书写质量中的应用分析[J]. 中国医院统计, 2016, 23(2):157-158.
[6]程珍, 肖婷, 龙艳丽. 病历互查质控法在产房护理病历质量管理中的应用[J]. 包头医学, 2016, 40(4):229-230.
论文作者:廖婷
论文发表刊物:《大众医学》2018年9月
论文发表时间:2018/12/17
标签：病历论文; 质量控制论文; 电子论文; 对照组论文; 质量管理论文; 质量论文; 科室论文; 《大众医学》2018年9月论文;