廖雁琳
三峡大学人民医院（宜昌市第一人民医院） 湖北宜昌 443000
摘要：人工耳蜗是一种可以帮助重度听力障碍者恢复听力和语言交流能力的生物医学工程装置。人工耳蜗植入术后的言语识别能力已成为影响患者言语功能的关键环节，本文主要从汉语特殊的发音、音韵结构、学习方法、汉语拼读规律来分析汉语言语识别方法，从临床角度理解汉语语言康复面临的问题和展望，并为其听觉言语康复训练提供重要参考。
关键词：人工耳蜗术后；汉语听力；言语识别能力；康复
据统计，听力残疾已成为排列在第十五位的世界性疾病[1]。在我国，听力残疾是除了肢体残疾以外的第二大残疾类型。2006年全国残疾人第二次抽样调查结果显示，我国儿童听力残疾人中以重度、极重度听力损失居多[2]。
耳聋可以发生在学会说话之后（语后聋），也可以发生在学会说话之前（语前聋），这会导致语言能力的丧失，并以先天性的多见，所以前聋情况要严重得多[3]。人工耳蜗植入（cochlear implant，CI）是目前世界公认的、有效的帮助重度、极重度耳聋患者获得听觉和言语识别能力唯一的有效方法[4]。现就语前聋患儿CI术后的听力言语康复现状综述如下。
一、基本情况
随着政府对听障儿童康复投入的不断增加，语前聋患儿植入者也不断增多[5]。对于语前聋患儿来说，开机听到声音后的听力年龄只有0岁，与正常儿童听觉语言发展相类似，均要从察觉声音开始，逐渐学会识别、确认声音，理解言语、学习说话，进而建立起自己的听觉言语系统[6]。患儿对语音掌握和使用程度在一定范围内反映了语言获得的标志。汉语语音的结构基本运用单位是音节，由声母、韵母和声调组成[7]。
二、语前聋患儿人工耳蜗植入术后声母发音研究
1．声母发音特点
听障儿童对声母的掌握比较困难，这是因为声母发声时时长短、能量小，且需要不同发音部位形成不同方式的阻塞[8]，这直接影响患儿的言语表达能力，进而影响听话者对言语的理解程度[9]。
2．研究现状
2.1不同发音部位
李宇明[10]研究得出，听障儿童声母从不同发音部位的成绩由高到低把21个声母排成一个序列：b d m l p f t r/h n I k g x zh zg ch s sh c，得分最高的为双唇音、舌尖中音，得分最低的为舌尖后音、舌尖前音，排列中间由易到难依次为唇齿音、舌根音、舌面音。张磊、朱群怡等[9]研究结果显示不同发音部位声母的发音从易到难依次为双唇音?舌尖中音?舌根音?唇齿音和舌面音?舌尖前音和舌尖后音。余英[11]指出不同发音部位声母的发音从易到难依次为：双唇音?舌面音?舌尖中音?舌根音?舌尖前音?舌尖后音?唇齿音。与前者研究结果相似，提示聋童患儿语音的发展有较明显的顺序性。余英[11]认为：从不同发音部位声母的发音难度比较得出小年龄听障儿童与健听儿童发展趋势相近，只不过最易的双唇音和舌面音次序倒了，虽然发展顺序相近，但掌握的比例除了舌面音相等，双唇音听障儿童略高于健听儿童，其它都低于健听儿，特别是舌尖前音、舌尖后音、唇齿音相差比例较大[11]。作者分析，出现这种情况的很大原因在于听障儿童由于前期的听觉损失导致后期的自我习得和改进的能力严重不足而引起。
2.2不同发音方式
张磊等[9]发现：不同发音方式声母的发音从易到难依次为：不送气塞音?鼻音?送气塞音?擦音和边音?送气塞擦音和不送气塞擦音，显示各种发音方式之间有明显的难度层次关系。余英[11]指出不同发音方式声母的发音从易到难依次为：鼻音?送气塞音和送气塞音?擦音?送气塞擦音?不送气塞擦音和边音，显示听障儿童与健听儿童最先掌握的是鼻音，最难掌握的是不送气塞擦音和边音，进一步发现听障儿童与健听儿童比较：鼻音和送气塞音比例相等，不送气塞音前者高于后者，擦音前者略低于后者，而不送气塞擦音和送气塞擦音前者低于后者20%。作者认为动作难度越大，听障儿童越不容易掌握。在21个声母中，有5个声母听障儿童掌握情况高于健听儿童，3个声母掌握情况两者持平，有7个声母听障儿童略低于健听儿童，只有6个声母听障儿童低于健听儿童，就是/z/、/c/、/zh/、/ch/、/l/、/r/[11]。造成声母发音如此困难的主要原因是：①塞擦音要求两个部位先形成全部阻塞，再保持一道缝隙，动作相当精细；②在健听儿童中，这些动作本身成熟时间相对较晚，更何况听觉年龄才24个月的听障儿童[11]。故作者认为要根据听障儿童的个体差异及正常儿童神经肌肉发育的一般规律来综合考量聋儿目前的发音特点，指导制定个体化康复方案。
三、语前聋患儿人工耳蜗植入术后非鼻韵母发音研究
1．基本情况
韵母是语音中的重要组成部分，因其时长长、能量大，是普通话音节中的核心部分[12]，因此韵母发音的准确度对言语清晰度有很大的影响。汉语普通话有16个鼻韵母，21个非鼻韵母，共37个韵母[12]。因为正常儿童3岁前尚未完全习得鼻韵母[12]，所以对语前聋患儿韵母研究以非鼻韵母为主。非鼻韵母根据开口特点分为开口呼、齐齿呼、合口呼、撮口呼；根据内部结构特点，可分为单元音韵母、复韵母（前响韵母、后响韵母和中响韵母）[12]。
2．研究现状
2.1发音难度层次
听障儿童发音时，可将19个韵母分成四个难度层次，第一个难度层次：/a/、/e/，正确率大约在80%-100%，较易掌握；第二难度层次：/ua/、/uo/、/ia/、/ei/、/ao/、/ie/、/ou/，正确率大约在60%-80%，相对容易掌握；第三难度层次：/i/、/iou/、/u/、/ai/、/iao/、/uei/、/o/，正确率大约在40%-60%，难掌握；第四难度层次：/üe//uai//ü/，正确率小于或等于40%，很难掌握[13]。
2.2发音难度比较，
从发音难度比较，听障儿童由易到难依次为开口呼?齐齿呼?合口呼?撮口呼[10，13]。说明小龄人工耳蜗植入儿童非鼻韵母发音时，亦遵循开口越大越可视，发音越易；开口越小越不可视，发音越难的规律[13]。李宇明[10]、龙墨[14]等认为听障儿童单元音韵母正确率最好，其次是复韵母正确率。他们[10，14]认为单元音韵母发音时舌位较固定，而复韵母发音时舌位存在运动过程，难度较高，所以听障儿童先掌握单元音韵母，再掌握复韵母。张磊等[13]进一步研究指出：复韵母中中响韵母发音难度最大，而前响、后响韵母与单韵母难度相当，而且单元音韵母中除/a/、/e/较早掌握外，像/i/、/u/、/ü/等韵母，因为受鼻化的影响，完全掌握需要一段时间。小龄人工耳蜗植入儿童单元音韵母的难度由于与双元音韵母的相当，所以其完全习得并未先于双元音。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而对于三元音，因为涉及的元音个数较多，所以其发音较单元音、双元音难度明显增加[13]。
2.3错误类型及原因
听障儿童19个非鼻韵母发音时，主要存在以下错误类型：高位元音鼻化；双、三元音缩减；双、三元音发音断裂；/o/、/ü/、/ai/易被替代[13]。
高位元音鼻化即/i/、/u/、/ü/的鼻化，是小龄人工耳蜗植入儿童非鼻韵母发音时最突出的错误走向，这可能与受试者之前缺乏听觉经验、对于可视性较差的高位元音缺乏足够认识有关；再加上该年龄段儿童（受试者平均年龄为32.65月）口腔空间相对较小，对舌、软腭的控制能力有限，所以发高位音时，气流很容易从鼻腔逸出，造成鼻化现象[13]。
双、三元音缩减现象主要表现在三元音的省略[13]。原因：一方面，听障儿童在感知双、三元音时，发音较响的韵腹能较易感知，发音较弱的韵头、韵尾存在一定的感知困难，且三元音时长大于双元音，在感知时因为听觉信息把握不全面，更易将三元音缩减；另一方面，双、三元音发音时牵涉到不同位置之间的转换，听障儿童发音时会省略较弱的韵头、韵尾，仅能发出能量较大的元音，以减少发音的难度[13]。
双、三元音发音断裂，说明出现这种问题的儿童已经能正确感知到组成该双、三元音的基本单元音，但无法在两个单元音、或三个单元音之间形成连续动态转换，于是出现双、三元音发音断裂[13]。
/o/、/ü/、/ai/被替代也是这类听障儿童典型的错误类型[13]。原因在于，替代音位与混淆音位在听、说两方面均存在较多的相似性，感知他们的区别特征尚且困难，能够用言语自如地表达这种区别特征就更难；如/ü/与/u/的相似特征为下颌高位、圆唇，区别特征在于/ü/舌位靠前，而/u/舌位靠后[13]。
四、语前聋儿童人工耳蜗植入术后元音声调发音状况分析
还有学者对语前聋儿童人工耳蜗植入术后元音声调发声状况也做了分析。沈晓丽等[15]认为语前聋人工耳蜗植入术后儿童的元音声调错误率大于正常儿童，其中阳平音的错误率最高，上声调次之，阴平、去声错误率最低。而陈雪清等[16]却认为6岁以下组患者一声与二声分辨的测试得分最低，三声与四声分辨的测试得分最高。与前者的区别在于二声调（阴平）和三声调（上声）的错误率不同。分析CI术后听障儿童声调错误率大于正常儿童的原因，一方面：人工耳蜗技术的发展是帮助重度和极重度聋儿获得听觉和言语识别能力的唯一有效方法[4]，但在多导人工耳蜗的设计中，并未将复杂声信号（如言语和音乐）的声调信息明确编码并体现出来[17]。这与杨立军等[18]的研究“人工耳蜗植入者的声调感觉与正常人存在差别”结论一致。沈晓丽等[15]也支持这一观点。另一方面：正常儿童是在语言习得过程中逐渐自发地矫正语音；并随着年龄的增长，其发音功能才逐渐完善[15]。而听障儿童由于缺乏听觉的反馈，所以在学习语言初期其语言能力较低[19，20]。Peng SC等[21]一项在Lowa大学针对语前聋儿童人工耳蜗植入术后普通话音调产生和识别的研究发现，大部分的患儿都不能掌握普通话的声调发声，只有一小部分患儿可以获得接近正常的发声，这说明音调识别能力不仅仅因为装置本身的局限性，还需要在更高的认知层面上来研究影响普通话语调的产生和感知机制。
五、展望
CI术后听障儿童的发音言语识别能力的研究，可以指导该患儿的言语康复方向和具体内容，使患儿回归社会有着重要意义。目前针对CI术后听障儿童的发音言语识别能力的研究较少，缺乏大样本的统计研究，也没有在汉语环境下人工耳蜗术后儿童言语的系统康复方案，缺乏有效的康复模式。目前CI术后聋儿的言语康复研究任务主要是由特殊教育系统在承担，却难以看到承担听力筛查、CI手术及康复护理的主导人—医疗系统的身影（患儿及家属往往会在CI术后较长时间后才发觉应进行下一步的言语康复训练），这就造成“听到了声音”与“如何学会运用听到的声音”时空上的脱节。所以CI术后听障儿童的全面康复模式有待于进一步完善。
参考文献：
[1]Dr Andrew Smith，PBD 王树峰 译.全球听力障碍的现状及对策---WHO关于听障问题的白皮书简介[J].中国听力语言康复科学杂志，2004，6：8-9.
[2]郑晓英，孙喜斌，刘民.中国残疾预防对策研究[M].北京：华夏出版社，2008，1：8-245.
[3]毛弈韬，伍伟景.助听器的发展与听障患者听觉言语康复[J].医学与哲学，2012，33（3B）：78-80.
[4]Staller SJ，Belter Al，Brimacombe JA，et al.Pediatric performance with the Nucleus 22-channel cochlear implant system[J].Am J Otol，1991，12（Suppl）：126-136.
[5]龙墨，吕丽，樊亚军，等.省级康复机构低龄听障儿童康复训练情况调查[J].中国听力语言康复科学杂志，2011，45（2）：36-37.
[6]郑秀瑾，李海珍，张谊，等.2-5岁小儿人工耳蜗植入术后的言语康复[J].中国康复医学杂志，2007.1：41-42.
[7]沈玉林.对18名听力障碍幼儿汉语声母获得情况的调查报告[J].听力学及言语疾病杂志，1996，4：219.
[8]Ladefoged P.Vowels and consonants：An introduction to the sounds of languages[M].Oxford，UK：Blackwell publishing，2005，61-62.
[9]张蕾，朱群怡，黄绍鸣，等.学龄前聋儿声母发音难度研究[J].听力学及言语疾病杂志，2012，20（2）：102-104.
[10]李宇明，汉族聋童语音发展的规律及对策研究[J].中国康复，1996，2：52.
[11]余英，小龄人工耳蜗植入术后声母获得情况的研究[c].，2013浙江省物理医学与康复医学学术年会暨第八届医学发展论坛论文集（2013，浙江宁波）.
[12]林焘，王理嘉.语音学教程[M].北京：北京大学出版社，1992.110-113.
[13]张磊，黄绍鸣，朱文倩，等.小龄人工耳蜗植入儿童非鼻韵母发音研究[J].听力学及言语疾病杂志，2014，22（1）：81-84.
[14]龙墨，梁巍，周丽君，等.聋儿语音获得分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13：313.
[15]沈晓丽，管燕平，蒋功达，等.语前聋儿童人工耳蜗植入术后元音声调发声状况分析[J].中国康复理论与实践，2013，19（7）：608-611.
[16]陈雪清，刘海红.语前聋患儿人工耳蜗植入后声调识别能力研究
[17]Moore BC.Coding of sounds in the auditory system and its relevance to signal processing and coding in cochlear implants[J].Otol Neurotol，2003，24（2）：243-254.
[18]杨立军，曹克利，魏朝刚.人工耳蜗植入者和正常听力者对汉语声调的前注意加工[J].听力学及言语疾病杂志，2009，17（3）：271-275.
[19]潘涛，马芙蓉，曹克利，等.不同年龄人工耳蜗置入语前聋儿童元音基频和共振峰变化分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（4）：145-148.
[20]孙喜斌.儿童人工耳蜗植入后的听觉言语康复[J].中国听力语言康复科学杂志，2006，（5）：74-76.
[21]Peng SC，Tomblin JB，Cheung H，et al.Perception and production of mandarin tones in prelingually deaf children with cochlear implants[J].Ear Hear，2004，25：251-264.
论文作者:廖雁琳
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/16
标签：元音论文; 发音论文; 耳蜗论文; 儿童论文; 韵母论文; 声母论文; 言语论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;