刘永明 何伟 张军 田进 江红卫 崔学文
（江苏大学附属医院骨三科 江苏 镇江 212001）
【摘要】 目的：探讨钢板内固定联合植骨治疗股骨骨折术后骨不连的临床疗效。方法：回顾性分析我科2011年01月—2014年12月采用钢板内固定联合植骨治疗14例股骨骨折术后内固定失效、骨不连病例，分析患者手术时间、术中出血量，术后骨折愈合率，骨折愈合时间、感染、内固定断裂、骨不连等术后并发症情况。结果：所有患者术后获得8～35月（平均12.57±6.80月）随访，所有患者均获得骨折愈合，骨折愈合时间3～6月（平均4.64±1.08月）。无切口感染，内固定松动、断裂等并发症发生。结论：钢板内固定联合植骨是治疗股骨骨折术后内固定失效、骨不连的一种有效方法。
【关键词】 股骨骨折；骨不连；钢板；内固定；植骨
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）29-0042-02
随着医疗器械的进步，手术技术的改进，以及骨折相关治疗方法的提高，股骨骨折的治疗取得了长足的进步，但由于股骨骨折常由严重创伤引起，以及股骨周围强大肌肉影响，行走时股骨负重较大，股骨骨折术后骨不连仍时有发生。股骨骨折不愈合的治疗对创伤骨科医生而言是一个巨大的挑战。我们回顾分析我科2011年1月至2014年12月采用钢板内固定联合植骨治疗14例股骨骨折术后内固定失效、骨不连患者资料，探讨其疗效。
1.资料与方法
1.1 一般资料
内固定失效为股骨骨折术后骨折未愈合发生内固定断裂、松动。股骨骨不连为骨折超过6个月，X线片骨折端硬化、髓腔封闭，无连续骨痂、骨折线未消失及复查连续3月无骨痂形成迹象。患者活动肢体、站立及行走患处仍有疼痛，检查局部有压痛及叩痛。符合条件病例14例，男10例，女4例，年龄18～66岁（平均40.64±14.76岁），合并胫腓骨骨折2例，合并踝关节骨折1例，开放性骨折3例；原始固定方式：髓内钉固定4例，钢板固定10例；早期内固定失效5例（内固定钢板断裂，术后4～6月）；骨不连10例。骨不连分型：肥大型3例，营养不良型4，萎缩型7例。
1.2 手术方法
手术采取硬膜外麻醉，平卧位，患侧下肢及髂骨常规消毒铺单，取股骨外侧切口，切开皮肤、皮下组织、筋膜，切开髂胫束，经股外侧肌显露股骨，去除原有内固定，清除骨折端疤痕、软组织及骨折端硬化骨，打通髓腔。骨折复位后连接股骨钢板，置于股骨前外侧，远近端分别螺钉固定。于髂骨处凿取髂骨块，尽量多凿取松质骨（取髂骨可由另一组医师同时进行，减少手术时间）。根据骨折端缺损情况，如果有较大骨缺损可行块状骨卡槽植骨，如果无明显大块骨缺损则行骨折端骨条包围植骨，特别注意髓腔松质骨植骨。
1.3 术后处理
切口引流管引流，术后48H拔除，术后预防性使用抗生素24H。术后开始髋、膝关节主动功能锻炼；术后每月复查X片，一般术后8周开始扶拐患肢负重10～15kg行走，X线显示明显连续性骨痂，骨折线模糊开始完全负重行走。
1.4 骨折愈合标准
每月复查X线片，X线片显示骨不连处连续性骨痂超过75%，骨折线模糊，负重行走无疼痛，查体局部无压痛，无轴向叩痛。
2.结果
本组患者手术时间为80～165分钟（平均124.64±24.99分钟），术中出血量250～800ml（平均414.29±158.63ml）。所有患者术后获得8～35月随访（平均12.57±6.8月），术后骨折愈合时间3～6月（平均4.64±1.08月），无骨折延迟愈合，无切口感染，无内固定失效并发症发生。典型病例见图1。
图1：男性，24岁，车祸致左股骨中段粉碎性骨折。A 术前股骨正侧位；B 术后股骨正侧位；C术后10月股骨正侧位示骨不连；D 骨不连植骨钢板内固定术后；E 骨不连植骨内固定术后3月骨折临床愈合；F 骨不连术后5月示骨折愈合
3.讨论
目前治疗股骨骨不连的方法较多，包括髓内钉动力化，更换髓内钉闭合复位内固定或者联合局部植骨[1]，钢板内固定联合植骨[2]，附加锁定钢板内固定[3]，单纯植骨，外固定。以及其它辅助治疗措施，如电或超声刺激，自体骨或异体骨植骨，BMP。目前对于股骨骨不连的治疗尚缺乏统一意见，对于内固定物选择髓内钉或者钢板仍有一定的争议。股骨骨不连内固定的选择原则上能够完善骨折复位，保证骨折端固定的稳定性，以及尽可能保护骨折端的血供。肥大性骨不连的原因就有骨折端稳定性不够，骨折端过分活动的存在。很多人把髓内钉闭合复位内固定作为骨不连治疗的首选措施[1]，认为髓内钉髓内固定符合骨折固定的生物力学机制，闭合复位固定减少了骨折端血供破坏。但髓内钉治疗仍存在一定的问题，仍有一定的骨不愈合发生几率。髓内钉固定是弹性固定，对骨折的轴向稳定性较好，但对于骨折的旋转稳定性稍差，特别是治疗临近干骺端髓腔较大处的骨折。髓内钉治疗萎缩性骨不连本身骨形成能力较差，如果不植骨发生继续骨不连风险高，如果植骨则仍需切开骨折端，对骨折端的血供仍形成一定的破坏。且对于原来使用钢板内固定骨不连的病例，术中需切开取出内固定钢板螺钉，已经对骨折端血供形成破坏，改用髓内钉内固定将进一步破坏髓内的血供及骨膜，对骨折愈合造成更大的影响。对于骨不连的患者术中一般都需要清除骨折端的疤痕、肉芽组织，需切开骨折端，术中同时行钢板内固定，可避免对骨折端血供等的进一步损伤。有人认为术中取出内固定钢板后局部钉孔的存在，以及既往骨折后骨质疏松，内固定钢板固定的强度不够，对骨折固定的稳定性存在影响[2]，我们术中取出内固定后钢板固定，固定的螺钉孔避开原有的螺钉孔，每侧至少5枚螺钉双皮质固定，术后没有一例病例发生内固定松动、拔钉、断裂等内固定相关的并发症。术后骨折全部于3～6月愈合，没有一例发生骨折延迟愈合、不愈合。对于骨不连的病例我们术中尽量使用DCP钢板，术中尽量使用加压技术，减小骨折端间隙，如果应用LCP钢板，我们也建议尽量先使用普通螺钉加压固定，这有利于骨折端的稳定性以及骨折愈合。钢板内固定手术创伤大，手术时间长，出血多，术后感染风险高，术中可两组医师同时行切开复位内固定和取髂骨植骨，减少手术时间，手术结束时大量生理盐水及碘伏冲洗切口，可减少感染等并发症发生，本组无一例发生切口感染。
股骨骨不连的治疗我们常规联合自体髂骨植骨，特别是对于萎缩性骨不连的治疗。骨不连患者本身由于局部血供破坏，骨膜的剥离，成骨能力不良，充分的自体骨移植有利于成骨，促进骨折愈合。我们术中常规尽量多取髂骨植骨，并且尽量多凿取松质骨。术中完全刮除骨折端的疤痕、肉芽组织，清除骨折端硬化骨，并且完全打通髓腔，固定后髓腔内松质骨植骨。对于骨缺损较多病例我们修整缺损处形成骨槽，大块髂骨移植，必要时可行一枚螺钉固定，其余髂骨修整成骨条包绕于骨折端周围。对于没有明显骨折缺损病例我们将髂骨条包绕整个骨折断端，必须保证骨折端无间隙外露，避免肉芽组织等长入骨折端导致骨不连。有病例报道单纯植骨治疗骨不连取得良好的效果。我们认为对于股骨骨不连的治疗，清除骨折端的肉芽组织，再通髓腔，充分的自体骨移植是促进骨折愈合的关键因素。
钢板内固定联合自体骨植骨是治疗股骨骨折不愈合的一种有效方法，术中刮除骨折端疤痕软组织，再通髓腔，充分的自体骨移植，以及牢靠的钢板内固定是治疗成功的关键。术中需注意保护骨折端的血供，尽量减少骨折端骨膜及软组织的剥离。由于本组病例数较少，因此结果可能存在一定的偏差，可能这也是本组病例并发症少、效果较好的原因，将来需更大样本结果的进一步支持。
【参考文献】
[1] 毛玉江 武长江 孙林等．股骨干骨折钢板内固定失效更换髓内钉固定的改良手术方法．中华创伤骨科杂志，2012，14（11）：964-967．
[2] 盛加根张长青苏琰等．倒置股骨远端微创内固定系统治疗股骨近段骨不连.中华创伤骨科杂志，2008，10（11）：1013-1015．
[3] 梁锦英,丁真奇,林达生等．附加锁定钢板微创治疗股骨骨折髓内钉固定术后骨不连.临床骨科杂志，2014，17（6）：680-682．
论文作者:刘永明,何伟,张军,田进,江红卫,崔学文
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第29期供稿
论文发表时间:2015/12/23
标签：股骨论文; 术后论文; 钢板论文; 髂骨论文; 病例论文; 螺钉论文; 手术论文; 《医药前沿》2015年第29期供稿论文;