温立超 于海洋通讯作者
（北京市房山区良乡医院普外科 102400）
摘要
目的：讨论粘连性肠梗阻的不同手术治疗方法的疗效。方法：回顾性分析2008年3月至2013年3月我院手术治疗粘连性肠梗阻的32例临床病例资料。结果：腹腔镜下肠粘连松解手术20例，开腹手术12例。对比2组病人，在手术时间、术后排气时间、术后住院时间等方面，腹腔镜手术明显优于开腹手术。结论：腹腔镜下肠粘连松解治疗粘连性肠梗阻是一种创伤小、恢复快，安全有效的手术治疗方法。
Objective: To study the clinical efficacy of different surgical metheds to intervene the adhesive intestinal obstruction .
Methods: a retrospective analysis of 32 patients with adhesive intestinal cases of surgical treatment was performed in March 2008 to March 2013。
Results: There were 20 cases of laparoscopic intestinal adhesion release surgery and 12 cases of laparotomy. Compared two groups of patients in the operation time, postoperative exhaust time, postoperative hospital stay, etc., laparoscopic surgery is superior to laparotomy.
Conclusions: laparoscopic intestinal adhesion release treatment adhesion is a kind of mild trauma, rapid recovery, safe and effective surgical treatment method.
肠梗阻是普外科常见疾病之一，而粘连性肠梗阻是肠梗阻中最常见一种，约占肠梗阻40%-60%（1）。粘连性肠梗阻经保守治疗无效后均采取手术治疗。本文通过回顾性分析过去 5 年的病例, 探讨粘连性肠梗阻手术治疗的术式的选择及效果。
1.临床资料
1.1患者一般情况
本组32例中男性23例，女性9例，最大年龄68岁，最小年龄24岁，平均年龄39.5岁。有腹部手术史29例，占全部病例的90.6%。其中阑尾炎术后13例，肝胆胰术后4例，胃肠术后5例，外伤术后4例，妇科盆腔术后3例。无腹部手术史3例，其中既往有急性腹膜炎1例，妇科盆腔炎发作1例，消化性溃疡病1例。全部病例中有急诊手术2例，均为出现腹膜炎，绞窄性肠梗阻而行手术。
1.2患者临床表现
全部患者都有腹痛、腹胀，恶心、呕吐，停止肛门排气、排便。术后发生肠梗阻病史最短3个月，最长28年。有2次以上手术史9例，肠梗阻反复发作2次以上26例，占全部病例的81.25%。查体：腹部切口周围压痛明显，肠鸣音亢进，可闻及气过水音。腹部X线：可见多个气液平面，肠管扩张积液。B超：腹腔内有积液。腹部CT检查：未见腹腔内肿瘤。
1.3手术方法：
12例患者行传统的开腹肠粘连松解术，其中4例因广泛紧密粘连，不易分离，行肠切除术。20例患者行腹腔镜肠粘连松解术，2例患者腹腔镜术中分离时，出现肠破裂，中转为小切口辅助行肠切除、肠吻合术。手术一般根据术前腹部X线及CT、原切口周围压痛位置来确定可能的粘连位置。第一个操作孔位置选择十分重要，为避免腹腔内脏器损伤，可采用开放法(2)，远离切口瘢痕做第一个操作孔，置入腹腔镜探查，再其引导下做第2、3操作孔，钝锐结合分离，本着“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则。如分离困难，可中转小切口辅助行肠切除、肠吻合术。
2. 结果
全部32例患者均在全身麻醉下行肠粘连松解术，经手术治疗全部患者均治愈，无死亡病例。但腹腔镜肠粘连松解手术在平均手术时间、术后排气时间、术后住院时间、手术切口感染率、术后复发率等方面明显优于开腹肠粘连松解术，2种手术方法比较有统计学意义。
表1腹腔镜组与开腹组术中、术后情况比较
讨论 临床工作过程中，遇到腹部手术后出现肠梗阻，首先考虑为粘连性肠梗阻。经禁食水、胃肠减压、抗炎、补液等治疗，部分病人可缓解，但病情易反复。其中很大一部分需要外科手术治疗。传统的开腹手术，虽能松解粘连，但再次粘连发生率极高，成为临床治疗难题。自腹腔镜外科开展以来，以前普遍的观点是这一技术并不适用于有腹部手术史的病人，也就不适合于粘连性肠梗阻的病人。但随着腹腔镜技术的不断进步，其比较开腹手术特有的创伤小、疼痛轻、术后恢复快、再粘连率低等优点，使腹腔镜肠粘连松解术成为最能体现最小手术切口、最轻全身炎症反应、最小瘢痕而获得最佳内环境稳定状态的微创术式之一。（3）
在本研究中，所有32例患者均行肠粘连松解术，手术顺利。腹腔镜组20例患者在手术时间、术后排气时间、术后住院时间、手术切口感染率、术后复发率等方面明显优于开腹肠粘连松解术。分析原因：1.腹腔镜手术切口小，对腹壁组织及腹膜的损伤小，大大减少了术后切口下粘连的发生。2.术中器械操作对腹腔内肠管刺激小，视野清楚，术中出血少，减少术后肠粘连。3.术后疼痛轻，患者能早期下床活动，胃肠功能恢复快，减少再粘连的发生率。研究显示腹腔镜肠粘连松解术在手术时间、术后恢复、手术并发症发生率等方面均优于开腹手术。（4）这些优点使腹腔镜粘连松解术有逐渐取代开腹手术的趋势。笔者认为对于临床怀疑为手术后粘连性肠梗阻的患者，保守治疗效果不满意，在无腹腔镜手术禁忌症情况下，应积极外科手术治疗。可早期行腹腔镜探查术，探查整个腹腔，明确梗阻原因，避免延误手术时机，延误诊断。如探查为肠粘连导致梗阻，根据术中具体情况，如为小片状及束带粘连，腹腔镜下即可完成手术，解除梗阻。如为广泛紧密粘连，如强行分离，易导致肠破裂，可中转小切口辅助行肠切除、肠吻合术，以充分发挥腹腔镜手术的优点，避免其缺点。
参考文献：
（1）吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（M）.6版.北京：人民卫生出版社，2000:1074-1077.
（2）秦鸣放，腹部外科 腹腔镜与内镜治疗学 北京：人民军医出版社，2010:95-96.
（3）黄志强.我对微创外科新概念的理解（J）.中国微创外科杂志，2001,1（5）：257-26
（4）Wu Zhiming, LOU Jianping, MENG Xingcheng, etal. Laparoscopic enterodialysis Versus open entreodialysis:A comparison study(J).Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery,2007,4(1):41
论文作者:温立超
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月
论文发表时间:2016/4/8
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