李政丹1 陈少玫2（通讯作者）
（1福建中医药大学第一临床医学院 福建 福州 350003）
（2福建省厦门市医药研究所 福建 厦门 361008）
【关键词】血府逐瘀汤；不寐；血瘀；治疗
【中图分类号】R222.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2018）14-0325-01
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康[1]。不寐病证的古医籍记载，最早见于马王堆汉墓出土的帛书《足臂十一脉灸经》和《阴阳十一脉灸经》，时称“不卧”“不得卧”和“不能卧”[2]。《灵枢•大惑论》曰“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”；《素问•逆调论》中记载：“胃不和则卧不安。”东汉张仲景在《金匮要略》提出“虚劳虚烦不得眠”。《中藏经》及《诸病源候论》中提出“胆冷则无眠”的病因病机分析。明李中梓于《医宗必读•不得卧》中指出气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和五种病因。明戴元礼在《证治要诀•虚损门》中云：“年高人阳衰不寐”。总之，中医学认为人体阴平阳秘，阳入于阴方能入睡。不寐病机总属阳盛阴衰,阴阳失交[3]，因而调理气血阴阳是治疗失眠的基本原则。
清代王清任创造性地提出了“血瘀”可致不寐，认为夜睡梦多，是血瘀，治当活血化瘀。《医林改错•血府逐瘀汤所治症目》言：“夜睡梦多，是血瘀，此方一两副痊愈，外无良方”，“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”，“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。此方服十余副可除根”。遵此，我们在临床中运用血府逐瘀汤治疗血瘀型失眠症方面颇获良效，现举例分析。
1.病案
林某，女，52岁，2017年4月29日初诊。因入睡困难1年就诊。患者自诉1年前因家庭琐事而出现反复入睡困难，入睡时间往往大于2小时，易醒，醒后难以再入睡，连续睡眠时间3～4小时，寐常梦魇，晨起十分疲乏。曾就诊于某专科医院，诊断为“失眠症”，处以“右佐匹克隆、盐酸曲唑酮等”口服治疗，二个月后自感疗效不佳，复担心产生药物依赖，遂自行停药。停药后于外院予中药调理（具体方药不详），初始入睡困难稍有好转，但病情反复，近几周服中药后亦难以入眠，甚则彻夜难眠，每晚复需服用右佐匹克隆等药，不堪其扰，前来就诊。刻诊：入睡困难，甚则彻夜难眠，早醒易醒，胸闷多梦，偶有头痛，面色黧黑，唇暗无华，纳食尚可，二便如调，舌质紫暗，边见瘀斑，苔薄微黄，舌下络脉迂曲，脉细弦涩。处方：桃仁10g，红花10g，当归尾5g，生地15g，川芎15g，赤芍10g，川牛膝10g，桔梗10g，柴胡10g，炒枳壳10g，酸枣仁40g久煎，生珍珠母50g先煎。7剂，水煎服，日一剂，早饭后及睡前温服。
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2017年5月6日二诊，患者自诉初服药后感头胀，4剂后夜间睡意盎然，入睡困难时间有所缩短，约1小时可入睡，便自停右佐匹克隆。诊时：入睡困难（约需1小时左右），连续睡眠时间达5～6小时，眠浅易醒，可再入睡，梦魇症状减轻，头痛未发，面色稍有润泽，患者服药期间自觉精力明显好转,心情愉悦，偶有口干，纳食如常，小便自调，大便偏干，舌暗红，舌边瘀斑，苔薄黄，脉弦细。中药守上方加夜交藤15g，知母10g。7剂，水煎服，日一剂，早饭后及睡前温服。
2017年5月13日三诊，患者诉上症续减，入睡时间约30～60分钟，每夜入睡后醒1～2次，醒后可再入睡，晨起精神佳，多梦、口干等症基本消失，未再头痛，纳可便调，舌淡暗，苔薄微黄，舌边可见浅瘀斑，脉弦细。守上方7剂，用药方法同前。
之后电话随访，诉三诊后入睡满意，连续睡眠时间达6～7小时，因回老家则在当地药店配服前方7剂后，按医嘱，自购“血府逐瘀胶囊”连续服用近三个月，不寐症状痊愈，精神良好，面色渐红润，头痛等症未发。
2.按语
该患者失眠日久，以入睡困难为主症，诊断为不寐。患者初时因家事情志不畅，肝失疏泄，气机郁滞，魂不入肝而发生失眠，日久不愈则由气传入血，由经入络，瘀阻形成，瘀血阻滞脉道，而致心脉受阻，心神失养，营卫不和，阳不入阴，神不守舍，故而不寐日益加剧。临证时见面色黧黑，唇暗，舌紫暗，舌边瘀斑，舌下脉络迂曲，脉细弦涩，便为血瘀之征。
血府逐瘀汤以四逆散条畅气机，桃红四物汤养血活血，祛瘀生新。本方由血府逐瘀汤化裁而来，治以活血祛瘀，理气养血安神。方中桃仁、红花活血化瘀；川芎引药上行，活血行气；赤芍清热凉血散瘀；生地、当归养血活血，与诸活血药相配，使祛瘀而不伤阴血；桔梗开宣肺气，载药上行，合枳壳之功一升一降，宽胸行气，另牛膝可祛瘀血，通利血脉，引血下行，三者相配升降有度，使气机通畅；柴胡疏肝解郁，升达清阳，与桔梗、枳壳同用，理气行滞之功更甚；重用酸枣仁补肝血,养心安神；生珍珠母重镇安神；诸药相配,使气行血活,肝气条达,心气与脑气相接,则神魂自安,梦魇亦平，治疗患者不寐效果甚佳。二诊时患者入睡、梦多明显改善，仍眠浅，予加用夜交藤养心安神；口干，大便干，稍显热象，予加知母清热除烦生津。三诊时患者入睡已基本正常，热象已减，故续上方再服。
血瘀型不寐的治疗，常规之滋阴养血、理气解郁、重镇安神、疏肝健脾、清热化痰难以起效，当以活血祛瘀为法。失眠病因错综复杂，故治疗不能恪守一法一方，应观其脉证，随证治之，从而祛病除患。
【参考文献】
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社, 2014:146.
[2] 孙洪生,严季澜.《内经》不寐病证探讨[J].浙江中医杂志,2004,39(7):277-279.
[3]吴勉华,王新月.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012:149.
通讯作者：陈少玫，女，教授，主任医师，硕士研究生导师。研究方向：中医脑病的临床研究，E-mail：csmxm79@126.com
论文作者:李政丹1,陈少玫2（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2018年5月第14期
论文发表时间:2018/5/10
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