（吉林省通化市中心医院 吉林通化 134000）
【摘要】食管胃底静脉曲张破裂出血是门静脉高压的严重并发症，如何控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血。是救治肝硬化患者生命的关键。简述了门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的治疗和预防的4个阶段，指出应根据患者不同的临床时期、不同的肝静脉压力梯度、不同的肝功能分级，选择不同的治疗策略。
【关键词】高血压；门静脉；食管和胃静脉曲张；胃肠出血；治疗
【中图分类号】R571+.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）34-0120-02
门静脉高压并食管胃底静脉曲张出血来势凶猛，如何控制食管胃底静脉曲张破裂出血并预防再出血，成为救治肝硬化患者生命的关键。根据患者门静脉高压的自然病程，门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的治疗和预防分为以下几个阶段：(1)在未出现静脉曲张的肝硬化患者中，如何预防静脉曲张的形成(一级前预防)；(2)在出现食管胃底静脉曲张患者中，如何预防静脉曲首次张破裂出血(一级预防)；(3)在急性静脉曲张破裂出血患者中，如何控制急症出血和预防早期再出血；(4)在既往已有急性出血的患者中，如何预防后期再出血(二级预防)。
1.预防静脉曲张形成(一级前预防)
所有初次诊断为肝硬化患者都应行胃镜检查明确有无静脉曲张及曲张静脉大小。在无食管胃底静脉曲张的患者中，多中心、随机对照研究证实安慰剂与非选择性13受体阻滞剂(NSBB)在预防静脉曲张形成中差异无统计学意义。因此，在这组门静脉高压患者中不推荐特殊治疗。这一时期治疗的主要策略是处理肝硬化病因以减缓门静脉高压的进展、延缓临床失代偿症状的产生。
2.预防静脉曲张首次出血(一级预防)
预防静脉曲张首次破裂出血是治疗门静脉高压的重要环节。一级预防的主要措施是NSBB(普萘洛尔、纳多洛尔)或者行内镜下食管静脉曲张套扎术(endoscopic esophageal varixligation，EVL)。NSBB的优势在于费用低、无创、方便、无需内镜操作等，并且NSBB可减少腹水、自发性腹膜炎等并发症的发生率，但大约有15％患者对于NSBB有绝对或相对禁忌证，也有另外15％患者出现乏力、虚弱、气短等副反应，需要减少。
剂量或不能持续用药，导致用药终止。而EVL有相对较少的禁忌证和较少的副反应，但是，EVL可出现大出血、穿孔等致死性的并发症，有一定治疗风险。
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根据静脉曲张程度、有无红色征以及肝功能储备等静脉曲张破裂出血的危险因素，可将患者分为2组：(1)高危出血组：中重度静脉曲张或轻度伴有红色征阳性患者，或Child—Pughc级患者；(2)低危组：轻度静脉曲张且无红色征或肝功能Child—Pugh A或B级患者。
对于高危组中的中重度静脉曲张患者，应依据患者的意愿、中心的内镜治疗水平、治疗花费等综合因素，来决定选择NSBB还是内镜治疗。如选用NSBB治疗，对于药物不耐受者，需转而进行EVL治疗。对于高危组中的轻度静脉曲张患者，目前仍将NSBB作为首选推荐；低危组患者尚无循证医学证据证实长期应用NSBB对于预防静脉曲张进展的确切效果，但原则上也推荐应用NSBB预防，不过还需征询患者的意见；如患者不同意应用NSBB药物，需要每1～2年胃镜随访，如出现红色征或肝病进展，应及时干预。
3.急性静脉曲张出血治疗
急性静脉曲张出血首先应进行血容量复苏，适当输血使血红蛋白水平维持在7～8g／dl之间，过度的恢复血容量会增加门静脉压力进而增加再出血的风险。药物治疗是控制急性静脉曲张出血的首选治疗手段在恢复血容量的同时，尽早应用血管活性药物。常用的血管活性药物包括垂体后叶素、血管加压素、生长抑素或奥曲肽、特利加压素。特利加压素是新型的血管加压素类似物，能有效控制静脉曲张出血且副作用小，安全性高，且是目前唯一能降低出血患者病死率的药物[2]。肝硬化上消化道出血患者发生严重细菌感染的风险很高，因此，推荐短期预防性应用抗生素。三腔二囊管压迫止血是控制急性出血的有效办法，但复发率高，只用于药物治疗无效或作为内镜下治疗前的过渡治疗。对考虑静脉曲张出血患者，应及早行内镜检查，原则上不应晚于出血后的12h。胃静脉曲张出血凶猛，内镜止血困难，为尽快控制出血，美国肝病学会(AASLD)指南中对于TIPS治疗胃静脉曲张的指征更宽，可以作为一线治疗方法。此外，改良后的PTVE操作安全、止血率高，可用于内镜治疗无效或不耐受内镜治疗的急性胃静脉曲张出血。
4.预防静脉曲张再出血(二级预防)
NSBB可显著降低再出血风险，多在急性出血控制、停用血管活性药物后立即应用。NSBB联合套扎治疗是目前首选的预防再出血的治疗方法。NSBB可以在静脉曲张闭塞前起到预防再出血、防治静脉曲张复发的作用。药物治疗(单独NSBB或NSBB+单硝酸异山梨酯)联合EVL与两者单独治疗相比有更低的再出血率[1]。对于对药物治疗不耐受或有禁忌证的患者应接受单独的EVL治疗。这里的套扎治疗并非以急症止血为目的，而要以实现静脉曲张的广泛闭塞为治疗终点，往往需要2～4次套扎治疗周期，静脉曲张消失后，仍需定期复查，必要时需要多次套扎治疗。
5.小结
NSBB、EVL和内镜下组织胶注射术被推荐作为治疗静脉曲张的一线治疗方案。覆膜支架在TIPS中的运用，大大提高了远期通畅率，使TIPS应用更为广泛。将来个体化的治疗选择非常重要，根据患者不同的临床时期、不同的肝静脉压力梯度、不同的肝功能分级，选择不同的治疗策略。此外，特殊类型的门静脉高压、门静脉血栓防治、无创的预测评估手段、胶囊内镜及超声内镜在静脉曲张诊断和治疗的价值、新的降低门静脉压力的药物等均须要进一步研究。
【参考文献】
[1]朱长清,董胜翔,茅益民,曾民德,蒋义斌.奥曲肽治疗肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张急性出血的多中心对照研究[J].世界华人消化杂志,2005,13(21):2570-2573.
[2]田相国,张春清.门静脉高压并食管胃底静脉曲张出血的治疗策略[J].临床肝胆病杂志,2015,31(3):354-356.
论文作者:张海栋
论文发表刊物:《心理医生》2016年34期
论文发表时间:2017/3/8
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