南通市第一人民医院急诊室 江苏 南通 226006
【中图分类号】R378.8+1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-400-01
破伤风是破伤风杆菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起阵发性肌痉挛的一种特异性感染，表现为全身或局部肌肉的持续性收缩和阵发性痉挛【1】，可进一步引起喉痉挛、抽搐、缺氧及严重肺部感染及全身衰竭而死亡。破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。夜间急诊预检分诊存在风险，夜间急诊人次相对减少，工作人员数量与经验相对欠缺。2015年9月21日凌晨01：11，我院急诊对1例疑似破伤风的心跳呼吸骤停患者进行抢救与护理，现将抢救体会汇报如下：
1.病史介绍
患者男性，57岁，因张口困难四天于2015年9月21日01：11由家属陪同入我院急诊，入院时患者步行，家属搀扶，无气喘气促，面色正常，患者于9月19日已于我院神经内科就诊，今日感张口困难加重，不能言语，挂号后于内科诊室就诊，后于外科诊室内进行口腔科、神经内科会诊。
02：50患者在口腔科会诊后由家属推轮椅去厕所，02：55分诊护士于厕所发现患者瘫倒在轮椅上，上前评估患者面色紫绀，双手口唇抽搐，呼之不应，神志不清，触之颈动脉搏动消失，立即予以胸外心脏按压，指导绿色通道工人前去抢救室呼救，03：00到达抢救室，持续胸外心脏按压，遵医嘱予以肾上腺素，03：11患者颈动脉搏动恢复，心电图呈窦性心率，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝，，此时患者Hr：154次/min，BP：162/95mmHg，SaPO2：78%，予以气管插管，此时患者有自主呼吸，接人工鼻给氧，氧流量5ml/min，SaPO2上升至99%，询问患者家属患者既往有哮喘病史，长期服用激素，腹壁静脉曲张，患者十月前右足外伤，未注射破伤风免疫球蛋白，评估患者右小腿有一5cmX5cm外伤，已结痂。查血生化标本，实验室报告示：WBC：24.0x109/L，DD二聚体：9320ug/L，肌红蛋白﹥1000ug/肌酸激酶1019u/L，谷丙转氨酶113u/L，谷草转氨酶180u/L，我院无破伤风毒素检查项目，顾无法进一步确诊。04：15患者烦躁，予以双上肢约束，04：30患者血氧饱和度下降至77%，汇报医生，遵医嘱咪达唑仑3mg/h泵入，呼吸机辅助呼吸，吸痰吸出2度粉红色泡沫痰，二次吸净，予以纠酸、消炎、平喘、护胃、护肝、促醒等治疗。
9月22日医生与患者家属沟通，家属了解患者病情后因费用问题于门诊病历签字，由120护送患者回下级医院继续治疗。
2.急救与护理
2.1急救：患者在诊间就诊时间长达一个半小时，期间经外科、口腔科、神经内科多科会诊，分诊护士发现患者瘫倒轮椅上时迅速判断患者意识丧失，心跳呼吸骤停，立即启动EMSS急救流程，将患者安置于平地，立即予以胸外心脏按压，第一时间进行抢救，并指导绿色通道工人前去呼救，及时保证患者重要脏器的血氧供应，抢夺复苏的黄金时间，并且在转运过程中护士跪在转运床上，给予患者持续的胸外按压，没有中断。到达抢救室后遵医嘱用药，进行进一步复苏【2】。抢救组长分工在班护士，开放患者气道，面罩加压给氧，随后通知麻醉科气管插管，保证患者呼吸道通畅，以便清除呼吸道分泌物，避免喉部痉挛引起的窒息。
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2.2护理
2.2.1复苏后护理：患者复苏成功后予以冰帽护脑，保护患者脑组织，防止脑水肿发生，气管插管测试适合的气囊压，避免造成刺激与气道损伤，保持呼吸道通畅。患者随后出现烦躁，予以双上肢保护性约束，与家属做好沟通工作，同时遵医嘱配合使用镇静解痉药物。加强病情观察，早期给予呼吸机辅助通气，维持患者呼吸，保护患者肺功能。予以留置导尿，记录患者出入量，补充水和电解质，保持出入平衡，避免水电解质紊乱。
2.2.2环境护理：破伤风患者要求保持病室安静，避免一切不良刺激，并隔离保护，但抢救室人流嘈杂，并不能很好地进行隔离，避免声光刺激，可加强抢救室留陪制度管理，与患者家属做好宣教，减少探视，尽可能保持患者安静。
2.2.3用药护理：遵医嘱使用急抢救药物，以留置针建立静脉通路，但患者体型肥胖，长期服用激素，静脉条件差，该患者实行静脉留置时位于关节处，极易造成留置针脱出，穿刺处渗出肿胀，予以弹力绷带包扎固定，保证静脉通路通畅。
2.2.4加强基础护理：患者行气管插管术，吸痰时应动作轻柔，避免刺激，患者虽无法进一步确诊为破伤风，但仍应将其列为导致患者呼吸心跳骤停的原因之一，避免刺激造成患者颅内压升高或抽搐等其他损伤[3]。加强口腔护理及皮肤护理，患者长期服用激素，皮肤角质层薄，长期卧床极易导致压疮，产生感染，加强翻身护理。患者若抽搐，可有咬管现象出现，选择合适的牙垫，气管导管固定妥善，适当使用镇静剂，保护患者口腔。
2.2.5镇静观察：患者使用镇静剂，定时按班评估患者RASS评分，观察患者瞳孔，有无镇静过深现象，严格控制药物剂量，避免大剂量药物抑制呼吸中枢。
2.2.6消毒隔离：抢救室条件有限不能将患者进行相对有效的隔离保护，但医护间需做好手卫生。患者使用后的医疗废物、分泌物等集中处理，防止院内感染。患者离院后彻底用消毒液擦拭墙围、床、床头柜等。
3讨论
患者在十月前有外伤病史，并且未注射破伤风免疫球蛋白，且仍在潜伏期内，但患者伤口已结痂，并未出现感染溃烂，我院无法进一步确诊，但患者就诊期间也未给予患者TAT治疗，且并没有对患者下肢创面进行有效彻底的清创，有文件显示，若伤口已经愈合，则不需要进行清创【4】。患者9月19日在我院神经内科就诊，9月21日凌晨前来复查，急诊分诊护士未予以重视，且患者在诊间就诊时间长达近两个小时，分诊护士应每半小时巡视诊间与大厅一次。此次事件之后，我院急诊科测试在急诊一楼大厅各处呼救的应答时间，急诊大厅各处发现或发生患者病情变化或各类突发事件，医护人员均应在一分钟内到达现场，并采取相应措施。该患者长期服用激素，静脉条件有限，在抢救的紧急情况下选择腕关节处予以静脉留置，与上肢约束处重合，导致静脉渗出，应及时更换穿刺部位，必要时行深静脉穿刺。破伤风病情错综复杂，进展快，要求护士在急救护理中有预见性地进行观察，提供个性化护理，要针对患者实际存在的护理问题，采取针对性的护理措施，并且护士要有丰富的多学科知识，主动观察病情，及时调整护理措施，才能收到良好的护理效果。年轻护士在急诊分诊时更要提高警惕，尤其是夜间的就诊患者，测量生命体征，及时启用急诊预警评分，对入院患者进行有效分诊。
参考文献：
[1]杨贵淑.破伤风的急救与护理[J].中外健康文摘，2012，9（29）：314－315．
[2]柏玲.破伤风并发呼吸心搏骤停1例急救与护理[J].齐鲁护理杂志2012年第18卷第35期：128-130.
[3]田莹.关于破伤风患者的临床观察及护理体会[J].吉林医学2015年12月第36期第18卷：4172-4173.
[4]徐兵，葛奎.重症破伤风感染的救治[J]同济大学学报（医学版）2010年10月第31卷第5期：56-58
论文作者:钱雨菲
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/30
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