胡春梅 陈德珍 何刚 四川省医学科学院 四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科 610072
【摘 要】目的 比较儿童胆脂瘤型中耳炎与成人胆脂瘤型中耳炎的临床特点，手术方式及预后。方法 回顾性分析18例儿童胆脂瘤患者（〈16岁）及同期48例成人胆脂瘤患者的临床资料，儿童组男14例，女4例，年龄在2-16岁，平均年龄8.7岁；成人组男30例，女18例，年龄17-80岁，平均41岁。成人多采用开放式乳突切开术，儿童尽量采用完壁式乳突切开术，上鼓室切开术或完桥式切开术。结果 儿童组例病变累及范围更广泛，听骨链破坏儿童与成人没有统计学差异，术后听力儿童组好于成人，但是复发率高于成人。结论 儿童胆脂瘤破坏更广，复发率更高，儿童胆脂瘤尽量选择完璧式或完桥式乳突切开术。
【关键词】儿童 胆脂瘤 手术 听力损失
【Abstrct】Objective：This study was undertaken to determine thecharacteristics，surgical methods and prognosisof cholesteatoma in children by comparison with that in adults.Methods：We retrospectively evaluated 18 children with cholesteatoma （males，14；females，4；age range，2–16 years，average age 8.7 years） and 48adults with cholesteatoma （males，30；females，18；age range，17–80 years，average age41 years）. we usually adopt canal wall-down tympanoplasty for cholesteatoma inadults. In contrast，canal wall-up tympanoplasty and transcanalatticotomy are selected as far as possible for pediatric patients. Ifthe epithelial invasion is severe，we select canal wall-down andcanal wall reconstruction or mastoid obliteration for pediatric patients.Results：Inchildren，a wider range of lesions and better hearing were observed.No major differences in ossicular chain disruption were observed between children and adults，but the recurrence rate was higher in children than that of the adults. Conclusions：Cholesteatoma in children showed a wider invasion，and the recurrence rateswere higher than that in adults. For children，canal wall-up tympanoplasty and transcanalatticotomy are selected as far as possible。
【Keywords】 child；cholesteatoma；surgical treatment；hearing loss
【中图分类号】R764.21【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-03-232-02
为研究儿童胆脂瘤型中耳炎与成人胆脂瘤型中耳炎的临床特点，手术方式及效果的异同，以了解儿童胆脂瘤的临床特征和治疗方式，我们回顾性分析2006-2014年于四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科住院的18例儿童胆脂瘤患者（〈16岁）及同期48例成人胆脂瘤患者的临床资料，现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1年龄，性别，耳部情况
儿童组年龄在2-16岁，平均年龄8.7岁，男性14例，女性4例。14人有急性中耳炎病史，10人对侧鼓膜标志不清。这10人中2例对侧耳有流脓，1例松弛部凹陷。
成人组年龄17-80岁，平均41岁，男性30例，女性18例。既往慢性中耳炎病史40例，对侧鼓膜异常者38例。
1.1.2评估指标 术前患者常规行颞骨CT了解乳突气化程度及病变范围。我们把病变范围分为4个部位：上鼓室，乳突，中鼓室，下鼓室。累计1个部位划为T1，累计2个部位划为T2，累计3个及以上部位划为T3。听力水平参照1980年世界卫生组织（WHO）制定的标准，语言频率气导阈值平均数（pure tone threshold average，PTA）以500、1 000及2000 Hz计算，以首次手术情况进行统计。术中记录病变范围、听骨链损伤情况等。
1.1.3统计学方法 统计学采用U-test，P<0.05 有统计学意义
1.2方法
成人多采用开放式乳突切开术；儿童尽量采用完壁式乳突切开术或上鼓室切开术，若伴有外耳道后壁骨质破坏，则采用完桥式切开术，即保留与外耳道后壁相延续的上鼓室与鼓窦间骨桥，胆脂瘤从桥下完整掏出，自体颞肌筋膜覆盖桥及听骨链，如果破坏范围广泛，采用开放式乳突切开联合外耳道后壁重建术或乳突缩窄术。
1.3疗效比较
比较两组病例的听力提高程度及复发率，寻找导致复发的危险因素。术后随访1-5年。
2.结果
2.1病变范围比较
U-test两者具有显著性差异（P＜0.05）
2.2 听力情况比较：
术前听力情况：儿童组：轻度听力下降 3例，中度听力下降10例，5例中重度及以上听力下降。
成人组；轻度听力下降4例，中度听力下降20例，24例中重度及以上听力下降。
术后听力情况：儿童组：干耳17例，一期手术时10例采用完璧式，4例采用完桥式，4例采用完璧式，术后气导听力（AC）保持在30dBHL以内者8例，保持在40dBHL以内者7例。
成人组：干耳44例，，一期手术时11例采用完璧式，10例采用完桥式，27例采用切开式，有条件者行鼓室成型术，术后气导听力（AC）保持在30dBHL以内者8例，保持在40dBHL以内者21例。
儿童组83%的患儿通过一期或二期手术达到了40ddBHL的实用听力，成人组60%的患者通过一期或二期鼓室成型听力重建达到了40ddBHL的实用听力，这对于儿童日后生活学习有极其重要的作用
2.3术中蹬骨情况比较
根据Saleh和Mills【1】对听小骨损伤程度的分级：I型听骨
链完整，II型砧骨受侵听骨链中断，III型砧骨与镫骨弓同时受侵，IV型锤骨柄与砧骨缺如，镫骨弓破坏。
2.4复发率比较
儿童组复发4例，复发率14%
成人组复发3例，复发率6%
3.讨论
儿童胆脂瘤型中耳炎发病率较成人低，约占人群的2.5-3.0%【2】，分为先天性和后天性。1989年，Levenson等提出了比较完整的先天性胆脂瘤诊断标准：完整鼓膜后白色团块物，鼓膜紧张部和松弛部均正常，无耳漏史和鼓膜穿孔史。临床上当病变范围较广泛时不能区分先天性或后天性，本文研究病例中没有分开研究。
3.1临床特点 近78%的患儿有急性中耳炎病史，56%患者对侧鼓膜有不正常的表现，而且几乎90%患者乳突发育不良。儿童胆脂瘤多见于男性。儿童胆脂瘤上皮更容易侵犯多个部位，特别是下鼓室，比成人破坏范围更广，上皮再生更快，复发率更高，考虑原因为：儿童免疫系统发育不健全，对细菌感染的抵抗力较低，组织修复力差，急性中耳炎发病率高，咽鼓管平直管腔大且功能不成熟，颞骨处于生长阶段中耳血供丰富。邓亚新等也认为儿童胆脂瘤具有骨质娇嫩，皮囊积累迅速扩大，破坏速度快且广泛，容易残留与复发的特点【3-6】。
3.2手术方式的选择
虽然儿童胆脂瘤病变范围广，但是其术前听力比成人好，这可能是因为其中耳结构受慢性炎症侵害的时程更短。儿童胆脂瘤型的中耳炎手术应在彻底清理病灶的基础上尽量保存甚至提高听力。对于成人我们多采用开放式乳突切开术，但是对于儿童，我们更多选择完璧式或完桥式乳突切开术或上鼓室切开术。很多报道推荐对于儿童采用完璧式乳突改良根治术，这种手术方式能保持良好的听力和完全生理状态的耳道，减少了术腔清理痂皮的麻烦，但是胆脂瘤复发几率较高的事实是存在的。A. Drahy报告22例后天儿童胆脂瘤患者中82%一期行完璧式乳突切开术，32%行开放式乳突切开术，9%发现胆脂瘤残留，复发率为27%【7】。但是单良等也认为完璧法综合技术治疗少年儿童胆脂瘤，虽仍有一定复发率 （13％左右），但复发后再次采用同样方法仍能获很好效果，能保持良好听力和正常耳道结构，综合效益十分明显【8】。有术者认为采用开放式乳突切开术结合乳突重建术很有效，但是我们发现填塞乳突腔虽然能避免根治腔死腔的问题，但本身增加感染机会且延长术腔上皮化时程时，所以只有在病变范围非常广泛不得已采取开放式时联合乳突缩窄术或外耳道重建术。我们对大多数患儿采用了完璧式乳突切开术，在病变范围较广，外耳道后壁骨质破坏患者尽可能使用完桥式乳突切开术。如果术中能够确定完整清除病灶可考虑一期鼓室成型，在可疑病变没有清理完全时不建议行一期鼓室成型，更不易做乳突填塞。
3.4复发情况
儿童胆脂瘤的复发率明显高于成人，这与许多报告具有一致性，考虑原因有：炎症较重，损害广泛，病变侵入下鼓室，听小骨损害尤其是蹬骨损害。因为儿童胆脂瘤患者常有较好的术前骨导听力，如果术中发现病变损害蹬骨，为保存听力，不易在蹬骨上做大幅度位移的剥离，搔刮，牵拉等，术中也会尽可能保留蹬骨结构，这可能导致上皮残留，引起复发率增高。术者的操作经验很重要。儿童胆脂瘤型中耳炎复发可能在多年后，所以随访是非常必要的，建议随访至18岁。
儿童胆脂瘤型中耳炎具有发展快，破坏范围广，易复发等特点，选择手术方式时应在彻底清除病灶的基础上尽可能保存残余听力，在确信病变彻底清理干净，炎症得到控制时可同期行鼓室成型，否则建议二期听力重建。
参考文献：
[1]Saleh HA，M⋯S RP.Classification and staging Of cholesteatoma.Clin Otolaryngol Allied Sci，1 999，24：355.359.
[2]Bosrom K.Proinflammatory vascular calcification[J].Circ Res，2005，96：1219—1220.
[3]邓亚新，陈文文，童军，等.少年儿童胆脂瘤型中耳炎手术治疗效果观察.山东医大基础医学院学报，2003，17 （1）：1-3.
[4]Preciado DA. Biology of cholesteatoma：special considerations in pediatric patients. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012；76：319–21.
[5]A. Drahy，A. De Barros，Y. Lerosey，et al. Acquired cholesteatoma in children：Strategies andmedium-term results. European Annals of Otorhinolaryngology，Head and Neck diseases （2012）129，225—229.
[6]单良，陈文文，童军等，青少年中耳胆脂瘤完璧法手术疗效分析 中华耳科学杂志 2013年第11卷第2期 263-266
论文作者:胡春梅,陈德珍,何刚
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2卷第3期
论文发表时间:2016/4/26
标签：儿童论文; 鼓室论文; 听力论文; 中耳炎论文; 完璧论文; 成人论文; 手术论文; 《系统医学》2016年第2卷第3期论文;