刘静 廖欣 胡建 焦俊（通讯作者）
（贵州医科大学附属医院 贵州 贵阳 550004）
【摘要】 目的：便秘患者排粪造影的动态摄影法和相位摄片法对照研究。方法：对100例符合要求患者的相位摄片图像和动态摄影截图诊断对比。结果：（1）相位摄片及动态摄影法诊断疾病比较，有统计学差异（P＜0.05）。（2）每种疾病组间比较：会阴下降、盆底疝、直肠内套叠、肛门括约肌失迟缓有统计学差异（P＜0.05），直肠前突、盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌肥厚症、骶直分离无统计学差异（P＞0.05）。结论：动态摄影在会阴下降、盆底疝、直肠内套叠、肛门括约肌失迟缓诊断上优于相位摄片。
【关键词】 排粪造影；动态摄影；出口梗阻
【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）03-0050-03
功能性便秘的患者在直肠排粪造影检查的排便过程中，不仅能发现盆底解剖结构的异常，如直肠前突(RC)、肠疝、直肠粘膜脱垂（RMP）等，还可发现盆底排便功能的异常，如盆底痉挛综合征（SPES）等，这项影像学检查确实对功能性出口梗阻所致的长期顽固性便秘诊断有明显的优势[1-2]，并对临床治疗和手术有一定指导意义，为术后疗效观察也能提供可靠依据。但经过长时间应用和研究，逐渐发现动态排粪造影比静态排粪造影具有更多优势，但目前国内尚无文献报道过真正意义上的动态排粪造影检查技术，我们针对排粪造影检查技术在出口梗阻型便秘上的诊断应用进行新走向的对比研究，用实例说明动态摄影排粪造影法的确切优势。
1.材料与方法
1.1 材料
1.1.1对象和分组回顾3年内符合要求的排粪造影检查病例100例，其中男性26例，女性74例，年龄范围15～79岁，平均年龄47.7岁。病例中全部患者均有便秘的病史或临床症状。每个病患同时采用两种排粪造影摄像方法，根据方法不同分为对照两组，一组为动态摄影排粪造影检查方法组，另一组为相位摄片排粪造影检查方法组。
1.2 方法
1.2.1设备东芝全数字化多功能X线透视摄影系统Ultimax；索尼专业数码摄像机HVR-A1C；非线形编辑系统：硬件为CanopusEDIUSNX视音频编码卡及EDIUSNX视音频接口箱，软件为XD3-EDITEDIUS广播级编辑软件及加密狗。
1.2.2检查方法选用含粘附剂200%(W/V)高浓度的硫酸钡混悬液约1000ML灌肠，为观察有无盆底疝，钡剂末端要求达回肠下段。参考标准体位准备，对每例病案同时采用两种排粪造影摄像方法（相位摄片法和动态摄影法）留取影像学资料，通常病人需要进行两次排便动作，第一次观察的同时用动态摄影法录像，之后静坐休息待直肠、乙状结肠充盈良好，再第二次录像的同时用相位摄片法照片。
1.2.3径线划法及测量项目参考国内DFG标准划线法[3]及DFG标准测量项目：肛管轴线，耻尾线，肛上距，乙耻距，骶直间距；及肛直角，耻尾线肛上距，耻尾线乙状结肠距或耻尾线小肠距（小耻距），直肠骶前间距。
1.2.4疾病评价方法每例图像采用双盲法评估，并重复三次以上阅片。先对本院所有排粪造影的病人采集两组图像，首诊医师按相位摄片图做初次诊断；之后对两组采集图像进行分离并乱序排列，一名医师先按相位摄片图做诊断，必要时可参考初诊结果；同一名医师再按动态摄影图做诊断，如有需要可参照相位图中静坐像；最后根据病史选择符合要求的病人结果做对比分析。参考国内DFG评价标准的八类疾病为RC，SPES，耻骨直肠肌肥厚症（PRMH），会阴下降（PD），盆底疝（PFH），骶直分离（S-RS），直肠内套叠（IRI），内括约肌失驰缓症。
1.3 统计学方法
统计学应用SPSS19软件和Excel2007软件进行数据的统计学处理：两组摄录方法对出口梗阻型便秘诊断的比较采用Wilcoxon符号秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义；每种疾病的两种摄录法数据比较采用卡方交叉表检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 相位摄片与动态摄影的疾病诊断统计和对比
两组摄录方法根据疾病不同分类计数统计，见表1。其中诊断的部分疾病单独存在，多数疾病合并存在。再对数据用Wilcoxon带符号秩检验，得出P=0.012＜0.05，按a=0.05水准拒绝H0，接受H1，两种方法对疾病诊断的差别有统计学意义。
2.2 每种疾病的相位摄片与动态摄影诊断交叉比较
每类疾病单独对照动态摄影与相位摄片差异性，见表2。发现PD、PFH、IRI和肛门括约肌失迟缓这四类疾病中，动态摄影法与相位摄片法记录的两组影像诊断有差异；而直肠膨出、SPES、PRMH、S-RS的两种摄像方法诊断无差异。
3.讨论
3.1 正如DSA的发展，现代新型胃肠机中的快速连续摄片及电影功能即证明了真正动态时代的到来。本研究两种检查方法的具体对比项目也能确实说明：
3.1.1速度和持久度正常完成一次排便过程约在10秒内。医师通过电视监视器观察到排便开始需要反应时间，而后立即手动按键摄片设备也需要曝光时间，即便使用最新的胃肠机并提前准备曝光，也难在不同患者的个体差异间抓拍到理想的相位图像。而应用动态摄影采集排粪图像，则不需要精确把握患者的排泄时间，真正做到“所看即所得”。且不用费心设置快速连续摄片的不同速率。便秘时每完成一次痛苦的排便过程时间都无法估计。医师通过监测器观测到排便动作改变时偶尔摄片一张，可能已错过肛门括约肌开放瞬间，又或等几个病人完成时，才发现对此病人直肠排空及肛门括约肌开放的情况模糊了。而快速连续摄片的总时间是被固定或限制的，两次连续摄片间遗漏肛门括约肌开放的情况很常见。以上操作均可造成内括约肌无开放或开放良好的误诊。
3.1.2辐射量和重复性摄片比起透视的X线辐射量高出很多。当内括约肌开放异常及直肠排空延迟类疾病图像留取时，因为本次动态摄影只是旁路同步摄像，故较传统摄片方法并无X线辐射量的增加；而快速连续摄片法则会明显加大病患的照射量，研究中偶见保护意识较强的患者对连续曝光提示音的质疑，这也是后期我们没继续对病人采用连续曝光摄片方法的原因之一。低剂量的检查方式增加了重复观察的可行性。因研究中发现初次排便与第2、3次排便所见的异常征象不完全相同，如PD、S-RS根据病患排便力度或肠道内容物充盈情况的不同而显影时间不完全固定，如单次摄片容易遗漏相关征象，又或因年轻患者首次排便时心理紧张或配合不佳常出现误诊内括约肌失迟缓症或SPES的现象。动态摄影的可重复性杜绝了以上的漏诊或误诊。
3.1.3分辨率和便捷性不可否认，透视的密度分辨率确实低于摄片检查。动态摄影排粪造影究其根本仍属于透视，虽辐射剂量低，可对细微结构的分辨力确实不如连续摄片，虽然本研究中对功能性征象的改变只需观察大致情况，但仍发现单纯观察动态透视图像会对透光度较低的耻骨联合下缘及透光度较高的尾骨尖端的显示造成一定的误差；从而必须通过前期检查时调整半滤线器位置或者后期处理时结合摄片中的静坐像来对耻尾线做出定位，才能更精确的针对局部进行测量和疾病诊断。现代新型数字化胃肠机已经加入了连续摄片功能，可根据抓取速度不同设置为1-7帧/秒，故对连续摄片图像的抓取和留存都较方便。可本研究工作站非WINDOWS系统，也无较长时间动态摄影图像摄录和留存功能，动态摄影图像的操作我们通过自行安装在监视器面前的高清摄像机来完成；后处理需要将动态影像转出到线性编辑系统进行裁剪和转存。故本次动态摄影操作和后处理均较摄片检查不便。
3.1.4期相细化度最初排粪造影不了解疾病征象出现时间，故采用六相位摄片法；后经过大量病患研究和操作不便，相位摄片法又由五相位精简为四相位甚至三相位。本次通过大量相同病例的不同摄片法研究，还发现：（1）力排像中期出现有诊断意义的RC征象，粘膜相前突囊袋中钡剂含量较少不宜观测，故力排末期才是测量RC囊袋最大直径的最佳期相；（2）力排像末期出现有诊断意义的PD、PFH及IRI征象，最佳观测相确在粘膜相，可如果相位摄片所遇粘膜相稍晚则易出现直肠内钡剂完全排空而不利于诊断的情况。本研究的动态摄影可通过后期观测而细化各期相，选取最优良的图片进行数据测量，对疾病的定性及定量分析提供准确的资料，可供临床和科研续用。
3.1.5诊断精确度通过真正动态图像变化，更能真实反馈盆底肌群变化情况，提高各征象确诊率。本研究发现：（1）盆底痉挛型异常确是盆底整体肌群痉挛性改变的过程，动态摄影法能动态连续观察整个排粪过程，捕捉耻骨直肠肌、肛直角、肛管及肛门括约肌变化，而准确区分盆底痉挛型异常的不同征象，诊断出耻骨直肠肌肥厚或盆底肌痉挛；（2）排便不畅常有排便和缩肛动作交替、间断改变，而提肛会出现肛上距缩小、乙/小耻距缩小、肛直角变小和耻直肌压迹加深的表现，相位摄片法会在拍摄过程中出现误拍，导致PD、PFH的假阴性和盆底肌痉挛的假阳性；（3）观察中发现直肠近段、乙状结肠和盆段小肠常重叠显示，对S-RS和乙状结肠/小肠疝的诊断需谨慎，如动态图像则可通过肠道内钡剂走行和排空情况定位异常肠道位置。
3.2 本研究部分结果和以往的标准相符合
女性是出口梗阻型便秘的主要好发人群，这跟女性盆底解剖的特殊和孕育期对盆底肌群损伤的因素密不可分[4]；RC和PD存在正相关性，这跟盆底肌群的松弛病理发展有关；盆底痉挛型病因（如SPES、PRMH及内括约肌失弛缓症等）的发生率较小，这与以往文献报道[5-9]相似。本研究的另一部分结果与以往标准结果不符的原因，除了考虑新型影像增强器的分辨率提高而外，还考虑为此次最新启用的动态摄影法尚未有人经过大样本量的研究。
3.3 在相位摄片与动态摄影的疾病诊断统计对比上，可以看出疾病中动态摄影组所发现的疾病计数均高于相位摄片组，并且Wilcoxon带符号秩检验得出两种方法差异有意义，故可认为动态摄影法对出口梗阻型便秘征象的诊出率高于相位摄片法。疾病诊断上参考影像诊断标准，发现有的征象单独出现，更多的征象合并存在[10]；并且发现最易出现的疾病为直肠膨出（分组比例分别为75%及76%）和PD（分组比例分别为58%及84%），上述结果符合文献报道[11]中所提到的盆底松弛综合症中表现呈正相关性。在每种疾病的相位摄片与动态摄影诊断交叉比较上，发现PD、PFH、IRI和肛门括约肌失迟缓这四类疾病中，动态摄影法与相位摄片法记录的两组影像诊断有差异，说明对于快速改变及细微征象的诊断，采用动静态两组方法记录影像会直接导致诊断结果的不同。
综上所述，排粪造影的动态摄影法在PD、PFH、IRI、肛门括约肌失迟缓诊断上优于相位摄片法。
【参考文献】
[1] 卢任华.排粪造影在直肠肛管疾病诊断中的应用[J].大肠肛门病外科杂志,1995,1(1)：19-22.
[2] 邱立湧,王化利,王锦庆等.功能性出口梗阻的排粪造影检查[J].泰山医学院学报,1995,16(3)：229-231.
[3] 尚克中,陈九如.胃肠道造影原理与诊断[M].上海:上海科学技术文献出版社,1995：337-353.
[4] Céline Savoye-Collet ,Guillaume Savoye, Edith Koning, et al.Gender influence on defecographic abnormalities in patients with posterior pelvic floor disorders[J].World J Gastroenterol, 2010, 16(4)：462-466.
[5] 焦俊,文伟,郑渝平等.排粪造影的临床应用[J].贵阳医学院学报,1998,23(3)：295-297.
[6] 焦俊,李小宝,郑渝平等.直肠前突73例X线表现[J].贵州医药,1999,23(2)：100-101.
[7] 焦俊,沈桂权,许力行等.盆底痉挛综合征38例X线分析[J].贵阳医学院学报,2000,25(2)：127-129
[8] 焦俊,杨桂英,徐胜生等.40例盆底痉挛综合征盆底改变X线分析[J].贵阳医学院学报,2004,29(6)：536-537.
[9] 王金周,焦俊,闫瑞芳等.便秘患者与正常人排粪造影的对比研究[J].贵阳医学院学报,2009,34(5)：522-526.
[10] 尚克中.中华影像医学消化系统卷[M].北京：人民卫生出版社，2002：127-130.
[11] 李实忠，屠岳，林琛等.盆底松弛综合征的病理生理与外科治疗的研究[J].中华外科杂志，1998，36（9）：548-550.
论文作者:刘静,廖欣,胡建,焦俊（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年1月第3期
论文发表时间:2016/5/20
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