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摘要：急性上消化道出血是临床内外科较为常见的急症之一，该病的诱因具有多样化，病情比较复杂，临床治疗手段较多。但是仍然经常会出现延误、误诊等情况，导致患者死亡。为了提高急性上消化道出血的治疗效果，降低临床病死率，本文综述了近年来临床关于急性上消化道出血的相关治疗情况。
关键词：急性上消化道出血；治疗进展
上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。急性上消化道出血的诱因有很多，肿瘤、血管畸形、机械损伤以及炎症等都有可能导致上消化道器质性病变引发出血，部分患者主要是因为邻近器官病变累及上消化道出血，也有的是患者全身性疾病所致[1]。急性上消化道出血比较常见的是由于门静脉高压、消化性溃疡导致的急性胃黏膜病变、食管静脉曲张破裂，其中十二指肠是比较常见的上消化道出血部位，其次吻合口、食管以及胃部也比较多见[2]。近年来随着我国医学技术水平的不断提高，急性上消化道出血患者的病死率已经控制在10%以下，但是该病的发病率并没有得到很好的控制，因此非常有必要进一步深入探讨、分析急性上消化道出血的临床治疗情况。
1.急性上消化道出血的病因及临床症状
急性上消化道出血病因有多种，根据导致出血的病因可分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因，主要包括以下几个方面：①非静脉曲张上消化道出血。主要是由于上消化道相关病变所致，也有部分患者因为肝胰疾病所致。由门脉高压导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，或者门脉高压性胃部疾病导致急性上消化道出血。因为肝硬化并发上消化道出血并不都是由于食管静脉或者胃底静脉曲张破裂出血，有的患者是由于溃疡性疾病或者糜烂性疾病导致出血。全身性疾病。包括尿毒症、急性感染、血液病、结缔性组织病、血管性疾病以及其他的凝血机制障碍疾病。
急性上消化道出血患者最具有特征性的表现是黑粪、呕血，如果患者是幽门以下部位出血，主要表现出黑粪，如出血量大，也可有呕血。假如是幽门以上部位出血不仅有黑粪症状，同时也会伴有呕血症状。急性大出血患者，往往会伴有冷汗、口干、头晕、心慌、乏力等症状，突然起立的情况下发生晕厥，脉搏会瞬间加快，血压急剧下降，四肢冰凉。严重者呈休克状态。失血性贫血是急性上消化道患者大量出血时的典型症状，早期患者并没有非常明显的表现，出血3-4h后会有贫血症状，而且失血量越多，贫血越严重。
2.急性上消化道出血患者的治疗
2.1常规急救措施
急性上消化道出血患者，首先进行意识状态的判断，意识障碍既是急性失血严重程度的重要表现之一，也是患者呕吐、误吸，导致窒息死亡和坠积性肺炎的重要原因。患者需绝对卧床，意识障碍的患者将头偏向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸导致窒息。活动性出血期间嘱患者禁食，留置胃管，每隔0.5h-1h抽取患者的胃液，密切观察患者的出血情况。其次，应该密切监护患者的病情变化，详细记录患者的各项生命体征变化以及每小时尿量，对患者的出血速度以及出血严重程度进行初步评估。
2.2快速补充血容量
如果患者大出血，很容易产生血容量不足导致休克现象，因此临床应该立即对患者进行液体复苏，快速补充血容量。常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。但是在补充患者血容量之前，一定要快速评估患者的出血病因，并且根据患者的实际情况采用合适的复苏方法，而且应该严格控制输液量以及输血量，对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，过度输血或输液可能导致继续或者再出血。对高龄、伴心肺肾疾病的患者，防止输液量过多，避免出现急性肺水肿。在输液、输血的过程中一定要严格观察患者的各项生命体征，一旦出现异常情况立即采取对症处理措施。
2.3食管静脉曲张上消化道出血治疗
2.3.1药物治疗
对于食管静脉曲张破裂导致的上消化道出血患者，在静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂（PPI）的基础上联用血管加压素+抗生素。采用血管加压素治疗有利于促进内脏血管收缩，减少内脏的血流量，使患者的门脉压降低，是临床治疗食管静脉曲张出血的一线药物。该种药物的止血成功率为41%-91%左右[3]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床采用血管加压素类药物治疗的过程中，可能会出现血压升高、腹痛、心律失常、心绞痛等不良反应，严重甚至可发生心肌梗死。对老年人可同时使用硝酸甘油减少该药的不良反应。
2.3.2内镜治疗
内镜检查为上消化道出血病因诊断的关键检查。药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方法。在内镜下将硬化剂注入，可有效帮助食管静脉曲张破裂出血患者止血，但是这种治疗方法常常容易导致胸痛、发热、狭窄、穿孔、吞咽困难以及溃疡等并发症。在内镜下治疗中，套扎手术也是一种比较常见的治疗方法，但是这种治疗方法很容易复发，如果联合应用内镜下硬化治疗以及套扎术，可有效提高食管静脉曲张破裂出血患者的治疗效果。
2.3.3 气囊压迫止血
胃底粘膜下曲张静脉以及胃左静脉是食管曲张静脉的主要血液来源，因此适当压迫胃底可以达到很好的止血效果，气囊压迫止血成功率高达86%-93%左右，但是将气囊放气后，很容易再次出血，大概超过1/2患者可能会再次出血。而且这种气囊压迫止血方法很容易引起食管粘膜穿孔、糜烂、坏死、吸入性肺炎、气管阻塞、气囊滑脱等并发症[4]。目前已很少单独应用，仅作为过渡性疗法。
2.3.4 外科手术治疗
尽管有以上多种治疗措施，但仍有约20%的患者出血不能控制。假如患者1-2d内仍然没有止血，应立即进行外科手术治疗，经颈静脉肝内—体静脉支架分流术（TIPS），适用于出血保守治疗（药物、内镜治疗）效果不佳、外科手术后再发静脉曲张破裂出血或终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理。经颈静脉肝内门体分流术是目前临床较为常用的一种手术方式。这种手术不用考虑患者是否伴有硬化治疗史，可以显著降低患者的门脉压，快速止血，止血成功率超过90%，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。
2.4非食管静脉曲张性上消化道出血治疗
2.4.1药物治疗
非食管静脉曲张性上消化道出血患者采用生长抑素+质子泵抑制剂（PPI）、组胺H2受体拮抗剂等抑酸类药物可有效提高胃内PH，加快血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血。在PPIs类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。没有埃索美拉唑情况下奥美拉唑可作为替代药物。但是一直以来，止血药物治疗非食管静脉曲张出血患者的临床效果并不佳，临床上仍然没有研究出非常有效的一线治疗药物。
2.4.2内镜治疗
对于非食管静脉曲张性出血患者，最为常用的是内镜治疗，可以快速止血，而且止血成功率较高，主要包括注射治疗、药物喷洒止血、激光或者电凝微波止血、内镜止血夹等。内镜治疗相对于外科手术治疗风险较低，止血操作比较简便，而且止血快速，治疗效果也比较好，一般手术时间在10-20min左右，因此值得推荐。
其次，对于非食管静脉曲张性上消化道出血患者，出血无法控制应当及早考虑行介入治疗。可以采用选择性血管造影及栓塞治疗，主要是选择性的对胃十二指肠动脉、胰十二指肠动脉、脾动脉、胃左动脉等部位做血管造影，发现病变部位将血管升压素或者去甲肾上腺素通过血管导管滴注入病变部位进行止血。若以上治疗手段均无效，应该进行外科手术治疗。
3.小结
急性上消化道出血的发病诱因具有多样化，患者病情变化较快且危急，临床一定要争分夺秒的组织有效的抢救，临床应该在进行一般常规急救措施的同时，立即查找出其中的出血病因，针对病因采取正确、有效的内科或者外科治疗措施，快速、有效止血，并且应该预防再次出血，降低患者的病死率。
参考文献：
[1]王斌，史君星，陈小妮，等.上消化道出血病因及治疗方式的变化趋势[J].临床消化病杂志，2013，25（2）：73-75.
[2]吴宏斌.浅谈上消化道出血的临床表现与急症处理措施[J].世界最新医学信息文摘（电子版），2013，（16）：171-171，168.
[3]和琼花.浅谈上消化道出血的病因分析及治疗[J].中国保健营养（下旬刊），2014，（1）：140.
[4]周明贵.老年与中青年上消化道出血的临床特点对比研究[J].黑龙江医学，2013，37（10）：954-955.
论文作者:段亮月
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/30
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