刘彬 宋留红 刘德祥 岳思阳（彭州市人民医院骨科 611930）
【摘要】目的 探讨早期后路手术对胸腰椎爆裂性骨折的治疗价值,以达到最大的椎管后凸骨块的复位，恢复脊椎序列，减少椎管狭窄,增加脊椎的稳定性。方法 采用后路间接椎管扩大、短节段椎弓根螺钉固定技术,对48例（无神经症状36例，有神经症状12例）胸腰椎爆裂性骨折进行手术治疗的患者进行回顾分析,依据术中c臂观察椎管内骨块复位情况，决定是否后路椎板减压。非减压组40例，减压组8例，减压后行横突间植骨/+单侧椎板后植骨。有神经损伤12例,无神经伤36例。结果 48例中无神经损伤36例均未行椎管减压,椎管侵入(37.16±15.15)%;合并神经损伤12例，椎管侵入(48.59±16.89)%,，4例未行椎管减压,8例行椎管减压，两组差异显著(P<0.05)。非减压组（40例）和减压组（8例）术前侵入椎管比例分别为(41.97±12.90)%、(43.52±16.15)%(P>0.05)。治疗后非减压组和减压组侵入椎管比例分别为(20.69±15.93)%、(27.37±12.89)%,非减压组椎管矢状径平均改善23.28%,减压组为14.15%(P<0.05)，神经损伤症状均有明显改善。结论 胸腰椎爆裂性骨折引起的椎管狭窄程度与神经损伤密切相关,术中根据c臂观察椎管内骨块后凸复位情况决定是否行椎管减压，早期后路手术能大部分改善胸腰椎爆裂性骨折椎管狭窄程度，多数不需要后路减压,减少对脊椎后柱的破坏。
【关键词】 胸腰椎 爆裂性骨折 手术治疗
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0109-03
【Abstract】Objective： To explore the therapeutic value of posterior operation early burst fractures of thoracolumbar, reduction to achieve maximum canal skeleton block, restore vertebral sequence, reduce spinal stenosis, increase the stability of spine. Methods: using indirect spinal canal, posterior short-segment pedicle screw fixation, 48 cases ( 36 cases without neurological symptoms, neurological symptoms in 12 cases ) of thoracolumbar burst fractures were retrospectively analyzed patients underwent operation treatment, based on the intraspinal bone reduction were observed in C arm, decide whether posterior decompression. Non decompression group 40 cases, decompression group 8 cases, bone graft after decompression intertransverse / + after laminectomy. There are 12 cases of nerve injury, no nerve injury in 36 cases. Results: there was no nerve injury in 36 cases were not decompression of spinal canal in 48 cases, invasive (37.16±15.15) %; 12 cases complicated with nerve injury, spinal canal intrusion (48.59±16.89) %,, 4 cases without spinal canal decompression, 8 cases of spinal canal decompression, two groups had significant difference (P<0.05). Non decompression group (40 cases) and decompression group (8 cases) preoperative vertebral canal respectively (41.97 ±12.90) %, (43.52±16.15) % (P>0.05). After the treatment of non decompression of vertebral canal decompression group and group respectively (20.69±15.93) %, (27.37±12.89)%, non decompression group sagittal diameter of spinal canal was improved 23.28%, decompression group was 14.15% (P<0.05), the symptoms were obviously improved nerve injury. Conclusion: the thoracolumbar burst fracture injury degree of spinal canal stenosis and nerve caused by closely related, was based on the C arm of spinal bone kyphosis reduction situation to decide whether decompression, posterior operation can improve the early majority of thoracolumbar burst fracture with spinal stenosis, most do not need posterior decompression, reduction of the column of spine after the destruction of.
胸腰椎骨折是脊柱损伤中最常见的部位,爆裂性胸腰椎骨折占其发病率的15%,有大于16-40%患者因椎管狭窄可合并脊髓及其脊神经损伤[1]。本研究回顾性分析48例胸腰椎爆裂性骨折的影像学和临床资料,探讨早期进行后路手术、复位和固定是否有利于侵入椎管的骨块复位,达到改善椎管狭窄程度和增加椎管容积的目的,以指导临床选择最简便手术方法。
1 资料与方法
1.1 临床资料 自2010年1月至2012年10月,我科经后路手术治疗胸腰椎骨折48例,入组条件,按Dennis分型属于爆裂性骨折,损伤平面T12、L1、L2、L3，无脱位的脊柱骨折。无明显胸腰椎退变性疾病。其中男38例，女10例，年龄为15～62(平均32.5)岁。受伤原因:坠落伤25例,车祸伤15例,重物砸伤8例。
1.2 手术方法 采用后路间接性椎管扩大术,C臂了解椎管内骨块复位情况，对复位良好者不行椎管减压，复位不良者行全椎板或部分椎板切除,探查清理椎管,L2及以下可顶压后凸骨块，尽量复位后凸骨块， 减压后行横突间植骨/+椎板后方植骨融合，选用短节段的椎弓根螺钉系统纵向撑开复位及固定,以恢复脊柱的结构和形态,重建椎管容积.
1.3 分组和测量方法 将48例按手术减压与否分为成:非减压组和减压组。按有无神经症状分成有神经症状组和无神经症状组.依据CT上测量椎管手术前后损伤平面的矢状径和骨块侵入椎管的比例,用百分比表示结果。以椎管矢状径表示椎管的狭窄程度。
1.4 统计学分析 用t检验,P<0.05为差异显著。
2 结果
2.1 椎管狭窄与神经功能损伤的关系 本组48例胸腰椎爆裂性骨折伴与不伴神经损伤椎管矢状径减少的情况见表格1。
椎管狭窄与神经功能损伤(表1)
3 讨论
胸腰椎爆裂性骨折多因垂直暴力挤压所致,受屈曲和轴向应力共同作用,导致椎体呈爆炸样裂开,椎体前后缘骨折,椎体后缘破碎的骨块以及椎间盘组织侵入椎管,造成椎管狭窄;同时由于胸腰椎脊柱生理曲线因素常发生后凸畸形,这就进一步加重了椎管狭窄的程度。因此,绝大多数胸腰椎爆裂性骨折被认为是急性椎管矢状位的中矢径畸形。Schlege等[3]的临床资料显示,胸腰椎爆裂性骨折后进行早期手术治疗不仅能够减少并发症的发生,而且有利于患者的早期康复。Traffon等[4]发现T12、L1爆裂性骨折椎管中矢径减少达50%时,几乎所有的患者都合并脊髓及其脊神经损伤症状。Hashimoto等[5]则认为胸腰椎爆裂性骨折后椎管矢状径减少,在T12达35%、L1达45%、L2达55%,神经损伤的风险明显增加。本组资料中,无神经损伤36例,椎管侵入为(37.16±15.15)%,合并神经损伤12例,椎管侵入为(48.59±16.89)%,两组差异显著(P<0.05),其中T12、L1、L2椎管矢状径分别减少(41.00±21.39)%、(48.50±12.70)%和(56.29±16.29)%,临床上均出现神经损伤症状。显示胸腰椎爆裂性骨折引起的椎管狭窄程度与神经损伤密切相关,提示骨折后的椎管狭窄是影响神经功能恢复的重要原因。本组48例均采用后路间接性椎管扩大术,短节段的椎弓根螺钉系统纵向撑开复位及固定，c臂透视对复位不理想的骨块行后路椎板减压，L2\L3椎体后方骨块可顶压复位。理论上能够沿脊柱生理弯曲纵向撑开,纤维环和前、后纵韧带等结构得以充分的伸展,产生软组织夹板样作用牵引骨块回纳,达到间接复位效果,恢复椎体的高度及椎管的有效容积,解除对脊髓的压迫,并使骨折的椎体在三维空间内获得解剖固定,矫正脊柱后突畸形。减压组术中观察到伤后组织水肿、血肿机化和骨折特征是影响复位的重要因素。胸腰椎爆裂性骨折后,在骨折端及周围软组织中形成血肿,血肿机化后将影响移位的骨块回纳。对脊柱而言,椎间盘纤维环和后纵韧带断裂后,不能有效地传导纵向牵引作用而影响椎体的复位,在纵向牵引伸展时丧失了软组织产生夹板样作用,导致骨折椎体的复位效果减弱，另外，骨块旋转移位程度大，卡压在椎体后壁，也是影响骨块复位的病理因素，骨块旋转大于90度复位困难，建议减压。因此,早期进行后路手术治疗,间接使椎管减压、复位和固定,有利于侵入椎管的骨块复位,C臂透视骨块复位不理想时，可行后路椎板减压使骨块复位，横突/+椎板后方融合稳定后柱，达到清理椎管、改善椎管狭窄程度目的,最终有利于受损脊髓及其脊神经功能的恢复。
参考文献
[1] 陆裕朴胥少汀.葛宝丰等.实用骨科学[M]北京人民军医出版社.
[2] Willen J, Lindahl S, Nordwall A. Unstable thoracolumbar fractures:A comparative clinical study of conservative treatment and Harringtoninstrumentation[J]. Spine, 1985, 10:111-122.
[3] Schlegel J, Bayley J, Yuan H,et al. Timing of surgical decompres-sion and fixation of acute spinal fractures[J].J of Orthopedic Trauma,1996,10(5): 323-330.
[4] Trafton PG, Boyd CA. Computed tomography of thoracic and lumbarspine injuries[J]. J Trauma,1984, 24:506-561.
论文作者:刘彬,宋留红,刘德祥,岳思阳
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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