桂阳县中医医院 湖南郴州 424400
摘要：目的 分析吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合消痔灵注射液和中药治疗直肠黏膜内脱垂（IRP）的临床效果。方法 回顾性分析我院2011年5月—2015年4月收治的98例直肠黏膜内脱垂患者临床资料，将其随机分为两组，对照组和观察组，每组49例。对照组49例患者采用PPH术治疗，观察组49例患者则在对照组的基础上加用中药治疗，比较两组治疗后的临床效果。结果 观察组总有效率为97.96%，对照组为81.63 %，两组相比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组住院时间与术后并发症相比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组复发率为2.04 %，明显低于对照组的12.24%（P<0.05）。结论 PPH术联合中药治疗IRP疗效确切，操作简便，手术创伤小，痛苦小，术后恢复快，并发症少，住院时间短，复发率低，临床症状改善明显。
关键词：直肠黏膜内脱垂；PPH术；中药治疗
直肠黏膜内脱垂（Internal Rectal Prolapse，IRP）在临床中的发病率呈现出逐年上升的趋势，是出现梗阻型便秘的常见原因之一，老年女性为该病的好发群体。患病后，患者通常出现排便困难、肛门阻塞坠胀感等症状[1]。IRP又称直肠内套叠、不完全直肠脱垂、隐性直肠脱垂，是指在排便过程中近侧直肠黏膜层或全层向远侧肠腔内折入，形成套叠，套入部分不超出肛门缘。粪便排出后套叠持续存在，并引起一系列临床症状[2]。IRP发生后，如不能及时接受有效治疗则会引起诸多临床症状，对患者的健康及正常工作生活造成严重的影响。本文主要探讨我院2011年5月—2015年4月收治的98例直肠黏膜内脱垂患者应用PPH术联合中药治疗，获得满意效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院2011年5月—2015年4月期间收治的98例IRP患者，其中男39例，女59例，年龄43 ~ 76岁，平均（56.8士8.5）岁，病程1~11年，平均（6.5士1.2}年。主要临床症状：排便困难，排便时会阴胀满并费力，排便时间长，肛门阻塞感，大便变细，如竹筷状，便后肛门坠胀感，需要药物或需要手指插入阴道或肛门协助排便。排粪造影：排粪造影时，充盈力排像直肠壶腹部钡剂排出时间延长，>5min或可见“中央溪流征”。排粪造影直肠下端黏膜成“漏斗状”、“叠瓦状”、“团块状”、“杯口状”等影像。所有患者入选标准[3]：①典型的临床表现出口梗阻型便秘。②排粪造影确诊为直肠前突并发IRP。③结肠运输试验、电子结肠镜、盆腔CT排除慢性结肠运输障碍型便秘及肠道肿瘤等引起的便秘。④积极药物保守治疗3~6个月疗效不明显。本组患者合并内痔或混合痔86例，合并直肠前突8例，合并子宫脱垂4例。并随机分为观察组与对照组，每组各49例，两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面相比较差异无统计学意义（P >0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组：术前备皮，检查血常规、凝血时间、心电图等情况，术前6h禁食，术前2h用2 000 ml生理盐水进行清洁灌肠；患者手术采取截石位或俯卧位，以碘伏常规消毒铺巾，扩肛至3指以上，将PPH扩肛器置入肛缘并固定，再将缝合器放入直肠，在齿状线上方3~5cm处同水平作直肠黏膜下层前后两个半荷包缝合，组成完整的一个荷包满意后，将PPH吻合器旋松至最大限度。再将吻合器头部伸入直肠至荷包线水平的近端，收紧荷包线并打结，荷包线尾自吻合器侧孔拉出，拉紧荷包线边回旋紧吻合器手柄至吻合器尾部标志线进入安全范围内，常规行阴道指诊，确认阴道壁完整后，击发开关吻合器并保持关闭状态30~60 s加强止血，完成直肠黏膜环状切除术。检查吻合口是否出血，如有可疑性出血或有活动性出血，用2一0可吸收肠线作“8”字贯穿缝扎止血，如是渗血可用明胶海绵压迫止血。术毕肛内置太宁栓，直肠腔内填入少许凡士林纱布。
观察组则在对照组基础上配制1：1消痔灵注射液与生理盐水20—40 ml在肛镜缝合器吻合口上、下约lcm处直肠脱垂黏膜下点状注射，每处注入6一13 ml，肛管内置排气管及止血材料，用无菌纱布加压包扎。并加服中药，①虚证：脾虚气弱，升举乏力，精疲力竭，舌淡，食欲不振，脏气不固，肛门坠胀，便时异物外脱。可用补中益气汤加减，升提下陷之阳气，脏器随中气得补益而不虚，升举有力，收涩固脱而自复其位，组方：黄芪60 g、白术10 g、党参40 g、升麻6g、柴胡8g、当归15g，五倍子15 g、陈皮12 g，诃子15g。上方每剂煎前冷水浸泡1h，文火煎30 min，2次//d，每次得药汁100 ml，早晚分服，1剂/d。②实证：舌红，苔黄腻，脉弦数，肛门属下焦，中焦气虚，肛内指诊有灼热感，不能运化水湿，湿浊郁久化热下注，使脱出物色紫暗或深红，甚则表而溃破、糜烂，萆薢渗湿汤加减：萆薢15g，牡丹皮12 g、薏苡仁30 g、通草9 g、茯苓18 g、五倍子12 g、槐花15 g、黄柏9 g、滑石15 g、泽泻15 g、乌梅15 g，出血加地榆20 g、侧柏炭15 g。上方每剂煎前冷水浸泡1 h，文火煎30 min，2次/d，每次得药汁100 ml，早晚分服，1剂/d。③熏洗坐浴：用五倍子汤加减：五倍子60 g、桑寄生20 g、芒硝15g、乌梅20 g、蜂房30 g、荆芥30 g。上方药，通过熏洗坐浴，1次/d，每次15一20 min，促进血液循环，促药上行，具有清热解毒，消肿止痛，活血化瘀，收敛固涩升提作用。两组患者术后均手术当日采用半流食，次日正常饮食，常规给予抗生素预防感染5 d。
1.3疗效标准
参照1995年国家中医药管理局颁布实施的《中医病证诊断疗效标准》[4]。痊愈：治疗后临床症状和体征完全消失，肛门指诊及排粪造影正常，6个月以上无复发。显效：临床症状与体征明显得到改善，肛门指诊及排粪造影示脱垂明显好转。有效：临床症状减轻。无效：临床症状、肛门指诊及排粪造影检查无变化，总有效=痊愈+显效+有效。
1.4统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数士标准差（X士S）表示，采用t检验，计数资料采用X2检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组临床疗效的比较
观察组总有效率为97.96%，对照组为81.63%两组相比较差异有统计学意义（P< 0.05），见表1。
3讨论
IRP的临床表现为直肠黏膜松弛，并产生套叠样化，患者多主诉排便困难、肛门坠胀及有便不尽感等症状[5]。其发病机制可能与直肠及直肠床的解剖、腹内压增加和盆底肛管括约肌神经因素有关，其发病机理有多种学说，如直肠黏膜下移学说、盆底松弛无力学说、炎性学说等。IRP是肛肠科临床较为常见的疾病，患者以女性多见，尤以中老年女性多发。IRP常常由于腹压长期增高、便排不尽感而引起盆底支撑结构薄弱，导致IRP。其主要症状为直肠排空困难、排粪不全及肛门阻塞感，用力越大阻塞感越重，努挣呈挤牙膏状，便时延长，合并肠疝者更重。患者经常将手指或栓剂插入肛门帮助排便，排便时下腹部或骶部伴有局限性压痛，偶尔有粘液便与血便。患者晚期多伴有阴部神经损伤，则有不同程度的大便失禁。
PPH术经肛门治疗IRP，近期效果较为理想，操作简便，手术创伤小，痛苦小，术后恢复快，并发症少，住院时间短，患者容易接受。所以在临床上已经得到较为普遍的应用。其原理是：经吻合器痔上黏膜环切术后不但直接消除了脱垂的黏膜，而且引起局部炎症反应致使黏膜、黏膜下层与肌层粘连，组织产生纤维化，使直肠黏膜与肌层粘连固定，作用就像一个个“铆钉”，悬吊并向多个方向提拉和绷紧松弛的直肠黏膜，有效地消除了套叠的黏膜，增加直肠的适应性，从而有利于粪便的排出。为了进一步提高PPH治疗IRP的临床疗效，减少其术后吻合口出血、肛门坠胀等并发症及复发率，观察组采取具有中西医结合特色的PPH加消痔灵注射，即在行PPH术后，以1：1消痔灵注射液于吻合口上、下约1 cm处直肠黏膜硬化注射并口服中药进行治疗。
本研究结果表明，观察组总有效率为97.96%，对照组为81.63 %，两组相比较差异有统计学意义（P < 0.05）。两组住院时间与术后并发症相比较差异无统计学意义（P >0.05），观察组复发率为2.04 %，明显低于对照组的12.24%（P<0.05）。PPH术联合中药治疗IRP疗效确切，操作简便，手术创伤小，痛苦小，术后恢复快，并发症少，住院时间短，复发率低，临床症状改善明显。
参考文献：
[1]毛捷鸿，姜在龙，张磊，等.PPH联合芍倍注射液治疗直肠黏膜内脱垂的临床观察[J].中华全科医学，2015，10（04）：305—306.
[2]邓业巍，王华胜，张胜威，等.PPH加直肠黏膜柱状结扎术治疗直肠黏膜内脱垂72例临床分析[J].世界中西医结合杂志，2012，08（02）：221-222.
[3]王斌.PPH术联合消痔灵注射治疗直肠黏膜内套叠的临床研究[J].中国医药导刊，2013，17（12）：341-342
[4]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：56.
[5]杨桂桥.痔上黏膜环形切除钉合术治疗直肠黏膜脱垂20例[J].天津医药，2010.38（8）：728.
论文作者:李积波
论文发表刊物:《健康世界》2015年21期
论文发表时间:2016/3/8
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