【摘要】目的：评价痔核剥离、溃疡面切除联合内括约肌侧方切断术治疗Ⅲ期混合痔伴肛裂的价值。方法：选取我院2015年3月-2016年6月收治的92例III期混合痔伴肛裂患者作为观察对象，依据随机偶数奇数法的分组方式分为对照组和研究组，每组中46例患者，对照组实施痔核切除联合肛裂切除术治疗，研究组实施价痔核剥离、溃疡面切除联合内括约肌侧方切断术治疗，对两组治疗效果、手术情况、术后情况、远期并发症及肛裂随访复发情况进行比较。结果：研究组患者的治疗总有效率显著高于对照组患者的治疗总有效率，两组之间有显著性统计学差异(P＜0.05)；研究组患者的手术时间与对照组之间不存在明显差异(P＞0.05)；两组术中出血量相比，研究组较对照组明显减少(P＜0.05)；相比于对照组，研究组术后切口疼痛、切口边缘水肿程度均明显减轻，但组间不具有统计学意义(P＞0.05)；术后1-2年的随访期间，对照组与研究组未出现肛门松弛、复发病例，研究组未发生肛周湿疹，对照组发生10例肛周湿疹，经对比，组间存在统计学差异(P＜0.05)。结论：痔核剥离、溃疡面切除联合内括约肌侧方切断术治疗Ⅲ期混合痔伴肛裂具有切口愈合快、疼痛程度轻、远期并发症发生率低等优势，值得临床优先选择和进一步推广。
【关键词】Ⅲ期混合痔；肛裂；溃疡面切除；痔核剥离；内括约肌侧方切断术
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）15-0001-02
痔疮属于肛肠外科十分常见的病症，其具有较高的发病率。由于痔的治疗方法繁多，且每种治疗方法都有明确的适应证和禁忌证，如果治疗不当会导致严重的并发症和后遗症出现。Ⅲ期混合痔伴肛裂主要指的是各种原因引起的直肠黏膜、痔核下移并脱出肛外，肛管皮肤处于过度扩张的状态，最终发生撕裂形成肛裂。Ⅲ期混合痔伴肛裂治疗工作难度较大，国内外提出了较多的手术方式，但一次性治愈率并不理想，且存在并发症和后遗症发生率高，治疗疗程长的缺点，如何对本病进行科学有效的治疗，是临床肛肠科一直以来的研究焦点[1]。痔核剥离、溃疡面切除联合内括约肌侧方切断术的出现和应用，为临床治疗Ⅲ期混合痔合并肛裂带来了新的选择。本文选取我院收治的92例III期混合痔伴肛裂患者作为观察对象，现进行以下报道：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2015年3月-2016年6月收治的92例III期混合痔伴肛裂患者作为观察对象，依据随机偶数奇数法的分组方式分为对照组和研究组，每组中46例患者。对照组男性患者25例，女性患者21例，患者最小年龄22岁，最大年龄65岁，平均（45.8±7.2）岁；研究组男性患者24例，女性患者22例，患者最小年龄23岁，最大年龄66岁，平均（46.7±7.3）岁。将两组患者一般资料进行统计处理，组间无统计学差异出现(P＞0.05)，可给予对比。
1.2 诊断标准
符合《痔诊断和治疗指南》（美国胃肠外科医师协会制定）中混合痔伴肛裂的临床诊断标准。其中内痔以出血、脱出为主要临床表现，可同时并发排便困难、绞窄、嵌顿、血栓等情况。外痔以肛门部出现软组织团块、伴随潮湿瘙痒、肛门不适或异物感等，同时出现血栓和炎症，可伴随明显疼痛感。混合痔是内痔与外痔症状同时存在，病情严重者会出现环状痔脱出情况。痔疮分期标准：I期：出现痔核但未脱出；II期：用力排便过程中痔核脱出，且可自行还纳；IV期：痔核明显脱出且无法回纳。
1.3 纳入标准-排除标准
纳入标准：①符合上述诊断标准，并经临床相关检查确诊；②通过医院伦理委员会审核，患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①精神疾病、意识不清；②妊娠或哺乳期女性；③肛肠恶性肿瘤或心脑肝肾功能严重障碍。
1.4 方法
1.4.1 治疗方法
研究组：痔核剥离操作方法：利用组织钳将母痔核牵出，顺着痔核自然分界利用组织剪自肛缘外1.5cm处开始向肛内呈放射状对母痔核进行剥离，直至齿状线上方0.5cm的位置，以中弯钳对内痔基底部进行钳夹，顺着钳夹处以7号线对痔核进行结扎，将结扎线远端部分剪除，其他母痔核以同样的方法处理；溃疡面切除操作方法：对肛裂溃疡面进行放射状剪除，发现哨兵痔与肥大肛乳头需要一并进行剪除；内括约肌侧方切断操作方法：顺着3点位肛缘外1.0cm处作弧形切口，长约1.0cm，自切口进入的小弯钳对肛管皮下组织至内括约肌进行逐渐分离，对内括约肌下缘深1.0cm、厚0.6cm的范围进行充分游离，以小弯钳尖端进行完成挑出和切断处理；对有无活动性出血进行检查，最后对切口进行包扎。
对照组：按照研究组方法实施痔核剥离操作；肛裂切除术操作方法：对肛裂溃疡面进行放射状切除，一并切除肥大肛乳头和哨兵痔，将外括约肌皮下部切断，并将内括约肌下缘切断，长度控制在1.0cm左右；按照研究组方法进行切口包扎。
术后处理方法：术前两组患者均予以1次抗生素预防性治疗，术后2d以流食为主，排便后对切口进行清洗，并进行15min的温盐水坐浴，采用生肤痔清软膏，马应龙麝香痔疮膏，直到切口完全愈合。术后出现疼痛症状者口服75mg双氯芬酸钠，未取得良好效果者予以肌肉注射50mg盐酸哌替啶。切口边缘明显水肿者予以硝矾洗剂进行坐浴治疗。
1.4.2 观察指标
对两组患者手术时间、术中出血量、切口愈合时间进行统计，并对术后切口疼痛程度、术后切开边缘水肿程度进行观察。疼痛分级如下：无痛为0级；出现轻微疼痛，但不会对睡眠、生活产生影响的为1级；出现中度疼痛，且肛门疼痛明显，对生活和睡眠影响较大，出现发怒等情绪变化，常规止痛药无效为2级；出现重大疼痛，对生活、睡眠影响严重，自主功能紊乱，需采用止痛药治疗为3级[2]；肛门切口水肿分级：无水肿为0级，出现轻度局部水肿，但对正常功能无影响为1级；局部水肿明显，对正常功能有影响为2级。
1.4.3 疗效判断标准
依据《中医病症诊断疗效标准》对治疗效果进行评价[3]，其中痊愈：临床症状完全消失，无痔核脱出情况出现；好转：临床症状明显改善，痔体明显缩小；无效：临床症状、体征无任何改变。治疗总有效率为痊愈、好转百分比相加。
1.4.4 统计学评析
得到的全部数据均以SPSS22.0统计学软件包加以处理，术中情况、术后切口愈合时间使用（）进行描述，组间比较给予t检验，切口疼痛情况、切开边缘水肿情况、并发症发生率、治疗总有效率使用百分率（%）进行描述，组间比较给予x2检验，若P＜0.05，则足以代表组间出现的差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对两组手术时间、术中出血量、术后切口愈合时间进行比较
对照组与研究组的手术时间相比，组间无明显差异（P＞0.05）；研究组术中出血量、术后切口愈合时间均少于对照组，两组具有统计学意义（P＜0.05），详见表1所示。
表1对两组手术时间、术中出血量、术后切口愈合时间进行比较（）
2.4 对两组术后复发、并发症情况进行比较
两组患者术后进行1-2年随访，研究组未出现肛门松弛、肛周湿疹等并发症，肛裂未复发；对照组未出现肛门松弛，肛裂未复发，出现肛周湿疹8例，组间予以比较，对照组肛周湿疹发生率高于研究组（x2=8.7619，P=0.0031）。
3 讨论
痔属于临床极为常见的直肠肛管良性疾病之一，其中III度混合痔病情最为严重，一旦伴随肛裂，不仅会加重病情，还会延长病程，反复发作，增加临床治疗难度。进行1次常规的外剥内扎术无法达到彻底治愈，术后并发症发生率和复发率均比较高。临床针对III期混合痔伴肛裂提出了多种手术方式，且术式在不断优化和改革。保证肛门功能正常的同时将临床症状解除是手术的关键，如果过大范围的切除痔和肛裂，会导致肛门狭窄，降低控便能力，术后容易发生肛门疼痛，延长愈合时间；如果过小范围的切除痔和肛裂，又会引起肛门残余组织水肿、复发等一系列情况。
改进III期混合痔伴肛裂手术方式的根本目的在于尽快帮助患者解除症状，减少病痛，促进预后，降低并发症发生率。临床研究发现[4]，PPH与改良肛裂切口扩创术联合治疗环状混合痔伴肛裂，具有创伤小，术后恢复迅速、不良反应发生率低等优势，可作为理想治疗方式进行选择。本次实验对国内外经验进行了充分总结，并对中西医治疗长处进行汲取，本着消除病变、降低复发率、维持肛门自身功能和肛门形态的基本原则，同时考虑方便换药、缩短创面愈合等方面，选择痔核剥离、溃疡面切除与内括约肌侧方切断术联合的方式为患者进行治疗，这种术式是在痔剥离切除术和肛裂切除术基础上衍生而来的，将痔核剥离后，清除溃疡裂口创面，并对肛门侧方实施括约肌切断。相比于既往手术方式，这一术式的关键是自肛门侧方切断括约肌，其改变了传统术式直接在溃疡裂口创面上切断括约肌，也正是因为这种改变，显著减小了手术窗口，缩短了术后愈合时间，减轻患者痛苦，再加上切断括约肌可提供更加清晰的层次和视野，因此疗效显著，肛门溢液发生危险减小。
根据本次实验结果，研究组治疗总有效率、术中出血量、切口愈合时间、肛周湿疹发生率均比对照组优势明显（P＜0.05）。由此证明，痔核剥离、溃疡面切除联合内括约肌侧方切断术治疗Ⅲ期混合痔伴肛裂具有切口愈合快、疼痛程度轻、远期并发症发生率低等优势，值得临床优先选择和进一步推广。
参考文献：
[1]石全世,王广平.肛门内括约肌切断术联合PPH治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔效果观察[J].现代中西医结合杂志,2018,27(04):436-438.
[2]周剑.吻合器痔上黏膜环切术联合内括约肌切断术治疗混合痔的远期疗效及安全性分析[J].中国现代药物应用,2017,11(22):49-50.
[3]张检平,戴澄安,王添花,等.PPH联合部分肛门内括约肌切断术在重度混合痔治疗中的应用[J].当代医学,2016,22(33):93-94.
[4] 倪钢.外剥内扎术加内括约肌部分切断术治疗环状嵌顿混合痔的临床体会[J].中国冶金工业医学杂志,2018,26(06):718.100
论文作者:陈军
论文发表刊物:《医师在线》2018年第15期
论文发表时间:2018/11/12
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