政治建局、法治立局、服务强局努力构建浙江新型医保治理体系
文/浙江省医疗保障局局长 杨 烨
党的十九届四中全会作出了坚持和完善中国特色社会主义制度、推进国家治理体系和治理能力现代化若干重大问题的决定，对医保领域基本制度更加成熟、治理体系更加完善、治理能力更加健全提出了更高目标。浙江省医疗保障局按照习近平总书记“干在实处永无止境、走在前列要谋新篇、勇立潮头方显担当”的嘱托，根据浙江省委省政府“两个高水平”要求，结合浙江实际，立足政治建局、法治立局、服务强局，加快构建新型医疗保障治理体系，综合发挥医保事业社会“稳定器”、经济“减震阀”、民生“兜底网”的作用。
前述亚组识别方法主要是设法在试验组中找到获益亚组，适用于对照组为安慰剂的情况［7］。而目前很多疾病已经存在具有一定疗效或者疗效较好的治疗方法，因此，出于伦理上的考虑，目前很多临床试验采用的是阳性对照，临床试验结果常显示试验组疗效与对照组无差异或仅显示轻微的疗效改善。针对这种情形，本文在“virtual twins”方法［7］基础上，提出一种新的方法，拟判断试验组、阳性对照组是否分别有相应的获益亚组，并通过建立多分类判别模型以识别试验组获益人群、对照组获益人群以及在两组获益相当的人群，为个体化治疗提供参考。
一、坚持政治建局，把讲政治作为医保首要任务
医保局是政治机关，政治属性是最根本的属性，要增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，旗帜鲜明讲政治。一是从医保部门的属性来看，成立医保局是在习近平总书记直接关心下，党中央作出的重大决策。医保局是国家治理体系的重要组成部门，是党领导下的政府机关，要把党执政的纲领、路线、方针、政策转化为具体举措，落实到具体的工作当中，体现党的政治使命、政治目标、政治追求，体现党的意志。二是从医保职责的属性来看，医保局是全体参保人员的利益代表，医保工作与全体人民群众息息相关，具有很强的政治属性，是重要的民心民意的汇集地之一。民心是最大的政治，做好医保工作就是做好政治工作。三是从医保工作属性来看，医保业务非常具体、非常琐碎、非常细致，同时专业化程度也比较高。大家很可能因为讲业务的多，容易忽视讲政治，导致业务、政治“两张皮”的现象。要充分认识医保工作本身的政治属性，不能就事论事；要充分认识到医保工作有大学问，业务当中有大政治，把政治建设作为医保工作的必修课，以政治建设来推动业务工作。
围绕政治建局，我们努力抓好四方面建设。一是坚守正确的政治方向。就是坚守为中国人民谋幸福的初心，为中华民族谋复兴的使命，学深弄懂悟透做实习近平新时代中国特色社会主义思想，特别是把习近平总书记关于医保工作的重要论述和指示批示精神，贯彻到谋划医保重大战略、制定医保重大政策、部署医保重大任务、推进医保重大工作实践当中，牢固“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，以此来坚强党性、过硬本领、务实作风，在学思贯通、知行并进中不断加以锤炼，并内化为做好医保工作的动力。二是践行以人民为中心的思想。医保部门政治建设应紧紧围绕民心民意，站稳人民的立场，把人民群众满不满意作为我们工作的出发点和落脚点，确立“以人为本、尽力而为、量力而行”的医保工作理念。无论在什么时候，无论有多难，面对群众的态度是第一位的，都要把人民群众的获得感、幸福感和安全感，作为医保工作的具体目标，作为衡量医保工作质量的标准。要始终把人民的呼声作为第一信号，围绕“保基本、兜底线”，做到能为则为、尽力而为，把医保这项民生工作做好，为党夯实政治根基。三是运用好马克思主义立场观点方法。医保工作要始终坚持站在人民立场，处理任何问题都有立场问题，从不同的立场出发就会有不同的结果。如在“最多跑一次”改革、慢病保障民生实事”实施中，我们牢记为民初衷，从惠民便民出发，而不是从自身方便出发，把好事办好，把实事办实。始终坚持实事求是，清醒认识和正确把握我们的国情、省情、市情、县情，把握医保所处的阶段，既努力避免超越现实、超越阶段而急于求成的倾向，又摒弃因循守旧、固步自封的观念，在推进全省医保工作中落实好“稳为先、稳中有进，保为本、量力而行，统为要、上下协同”的基本原则。始终坚持唯物主义辩证思维，按照先急后缓、先易后难、先主后次的顺序，正确处理好当前和长远的关系、改革和发展的关系、全局和局部的关系、医和保的关系、保和药的关系，抓住主要矛盾和矛盾的主要方面，不断提升医保管理水平。四是深入推进全省清廉医保建设。教育引导党员干部强化如履薄冰、如临深渊的危机意识和被“围猎”的风险意识，从主观上增强免疫力，构建亲清政商关系。把纪律挺在前面，抓早、抓小、抓苗头，努力营造守纪律讲规矩的医保廉政氛围。
二、坚持法治立局，切实提升医保依法行政水平
讲法治，主要是让法治精神渗透到我们的管理中去，让“公平正义”的价值核心外化为管理制度和管理方法。坚持用法制化、体系化、标准化的理念来指导我们的工作。一是从法定职能看，新医保局成立之后，依法行政是履职尽责的前提。医保局是社会保险法法定的执法主体。各级政府在机构改革中对医保局的职能调整都作了明确规定，医保局是依法设立的行政机构。依法行政是医保局履职尽责的基本要求。二是从治理方式看，浙江已初步形成以职工医保和城乡居民医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、社会慈善和商业保险为补充的多层次医疗保障体系。但是，客观上讲，这个制度体系还很脆弱，还面临着许多新矛盾、新问题、新挑战，由于历史的原因，制度和政策的碎片化造成区域之间、人群之间从筹资到待遇的不统一，需要法律制度的规范；集聚在医保的各方利益，需要用制度去平衡，需要用法治治理方式完善基本制度框架，形成社会共识，为医保制度和政策的稳定性、长远性、协调性夯实基础，避免医保政策翻烧饼、医保改革迷失方向。三是从医保实践看，基层医保局履职过程中行政监管与经办服务的双重定位，给依法行政造成一定的困惑，这需要通过增强依法行政的意识，严格依法行政，来解决医保治理问题，理顺利益关系。
针对燃气工程项目多、单个项目投资小、工期短的特殊情况，在材料管理中要想实现完善的流程管理和动态控制，仅靠人工操作是非常困难的，因此必须依靠计算机和软件的支持.通过互联网及内部局域网来加速信息处理，把设计、工程、生产、技术、质安、财务等各部门有机结合起来，实现数据信息的共享，全员参与全过程控制，提高信息化水平.
在为民服务的“关键小事”上要到位不缺位。一是要善于处理“关键小事”。群众来信来访、两会提案建议，都是医保部门倾听民声的窗口、服务民生的舞台。这些“民生小事”和老百姓关系非常密切，不能因为做不到就不服务；要树立群众利益无小事的理念，虚心向群众学习，汲取群众智慧，反映群众呼声，表达群众意愿，回应社会关切。二是对待群众态度要积极热情。不管是办得到办不到，都要换位思考，诚心诚意、真心真意为他们服务，让群众满意。三是对待群众诉求要尽力而为。各级医保部门人少事多、任务繁重，但不能由此思想不重视、工作不到位、办理不及时，导致办事拖拉，造成不良影响。
三、坚持服务强局，全力打造医保办事最便捷省份
在围绕中心服务大局上做到有为有位。一是思想上要跟得上趟。浙江是中国革命红船的启航地，是中国改革开放的先行地,也是习近平新时代中国特色社会主义思想的重要萌发地。当前浙江“最多跑一次”改革、深化医药体制改革推动“三医联动”、实施长三角一体化国家战略、政府数字化转型等任务，都与医保工作密切相关，全省医保部门按照“三个地”建设要求，围绕中心、服务大局、积极努力、主动作为，提高医保部门服务能力。二是工作上要拿得出手。不折不扣出色完成党委政府布置的各项工作任务，比如“最多跑一次”改革，要按照省委“零次跑是常态、跑一次是例外”要求，全省医保部门要踏石留印、抓铁有痕，高质量达成“网上办”“掌上办”落地率。三是服务上要排得上号。在围绕中心服务大局上，医保部门要把思想跟进去、把思路贴上去、把工作融进去，按照党委政府的统一部署，在制度统一、医保扶贫、便捷服务、基金监管等方面，走在前列、争创标兵，让党委政府满意。
加强法治医保建设，浙江从四个方面着手。一是强化依法行政意识。各级医保部门无论在制度建设、经办管理、基金监督等方面，都自觉依法行政，自觉将法律作为武器，心存敬畏、心中有戒，做到不失职、不渎职，尽量不当被告和不败诉，确保我们在履职尽责中防范好潜在法律风险。 二是健全医保法制体系。加快推进省级医疗保障立法进程，加快推进基本医疗保障制度的市级统一。实施全省医保行政处罚程序暂行规定，理清医保行政处罚从立案、审查、处理、公示等一系列环节和相关依据，以及配套执法文书，做到全省统一。贯彻落实国家医保清单制管理，强化重大事项集体决策和待遇清单目录化管理；建立政策备案审核制度，实行政策备案审查和规范性文件合法审核；建立政策评估清理制度，对现行规范性文件和政策开展定期评估清理。三是强化医保法治工作。加强法治学习，组织学习社会保险法、行政处罚法及相关法律法规。落实医保法治一把手职责，领导班子有明确的分工抓法制工作，明确职能处室统筹抓全局法治工作的职责。对重大行政决策、重要案件审理、出台规范性文件进行法制审查。建立法律顾问制度，为医保工作提供法律支持；建立公职律师制度，培养自己的医保法律人才。厘清医保行政监管和经办服务的主体关系，明确查处欺诈骗保是行政执法行为，不能用承担违约责任替代行政处罚，不能用违约调查替代行政执法。四是强化执法队伍建设。医保基金监管是一项重要职责，要立足当前，面对现实，盘活用好现有执法力量。
在提升服务的能力上要力争靠前进位。一是增强主体意识。做好医保基金的经理。基金管理是医保管理部门主要职责，要实现从出纳、会计到医保基金管理经理的角色转变。要以预算为抓手，实行从筹资到待遇全过程管理。坚持基金收支平衡，加强基金运行管理和风险预警，坚决守住不发生系统性风险底线。要引入绩效考核，积极探索建立绩效评价体系，对市县统筹区的考核可以考虑设置区域之间待遇水平差、重特大疾病患者实际综合结报率等量化指标进行考核。二是加快推进智慧医保建设。当前我省医保管理和服务手段还较为单一，信息化水平落后。我们将抓住信息技术突飞猛进的机遇，不断提升服务能力，建好智慧医保工程，在医保服务、基金监管、药品采购等领域更好地发挥职能作用，提升医保系统的硬实力。三是强化系统考核抓落实。抓好医保工作要有谋划、有部署、有落实、有督查，对标对表，明确责任分工，实行清单管理，使任何一项工作都能明确“做什么、何时做、谁来做、怎么做”，构建好医保工作的目标体系、指标体系、政策体系和评价体系，确保每项工作落到实处。
大型机械压力机的齿轮一般都以滚齿作为齿面的最终加工，滚刀的选择及磨损后刃磨精度都影响齿轮加工精度和齿面粗糙度。根据被加工齿轮的精度来选择滚刀精度等级，一般选A或AA级。滚刀磨损后刃磨一定要注意前角后及后角的变化，磨损量不超过许用值，否则将产生齿形误差，齿形误差的存在将影响齿轮副瞬时传动比变形，影响运动平稳性，产生啮合噪声。
下一步，浙江将围绕构建新型医保治理体系，集中抓好五个方面建设：一是围绕“高质量”，建立高水平医疗保障体系。做实设区市的制度统一，以破除“制度碎片化、增强政策公平性、提升待遇精准”为目标，推进设区市基本医疗保险参保范围、筹资标准、保障待遇、经办服务、基金管理、医保监管“六统一”。探索完善大病保障机制，发挥基金杠杆作用，引入市场机制，从源头上破解“两不愁三保障”中的“因病致贫、因病返贫”问题，切实减轻罹患大病群众的经济负担。二是围绕“重绩效”，深化医保重点领域改革。充分发挥医保对医改的牵引作用，深入推进县域医共体医保支付方式改革，研究出台全省统一的DRGs分组方案，全面实施住院医疗服务按DRGs点数法付费；开展门诊医疗服务按人头付费试点。制定全省统一的医保药品支付标准，推进药品耗材集中采购。落实国家组织药品集中采购和使用试点扩围工作，确保完成约定采购量。对部分用量大、金额比较高的药品，探索参照“4+7”模式进行带量采购。探索多元化医用耗材集中带量采购改革，推进医用耗材限价挂网机制，完善采购平台服务功能，引导医保定点民营医疗机构、药店通过采购平台采购。三是围绕“最便捷”，着力提高医保服务质量。持续深化“最多跑一次”改革，对全省医保数据实时归集，实现全省医保数据大集中，确保全省医保经办事项继续在全国保持全方位领跑。实施全省经办“规范化建设年”活动，推进全省医疗保障服务省级标准化试点工作，形成全省医保“领跑者”系列标准体系。继续推进长三角医保一体化，实现三省一市之间全域全流程互联互通。四是围绕“防风险”，加强医保基金运行管控。加强医保基金预算绩效管理，建立基金运行情况通报制度和基金风险防控机制，定期通报基本医疗保险全方位运行情况，探索建立基金运行绩效评价体系。重点抓好基金支付管理，完善支付政策，形成标准规范，加强支付审查和稽核力度，优化信息系统支撑，提升内控制衡，落实协议责任追究，实现事前、事中、事后全过程管理。深入开展基金监管三年行动计划，持续查处医疗保障领域存在的欺诈骗保等违法违规行为。五是围绕“强基础”，强化三个医保工程建设。加强“法治医保”工程建设，加快《浙江省医疗保障条例》立法调研，推动条例尽快出台；研究完善我省医保医疗服务项目目录，制定互联网常见病复诊项目价格，率先探索医保网上在线支付。加快“智慧医保”工程建设，构建全省统一的医疗保障智能监控信息系统，积极平稳做好与国家平台上下衔接，与省政务服务平台的横向衔接。加强“清廉医保”工程建设，巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，打好清廉医保攻坚战。
（责任编辑：廖占力）