（浙江衢化医院胸外科 浙江衢州 324000）
摘要：目的 比较电视胸腔镜手术（VATS）与开胸手术治疗创伤性血气胸的效果，探讨VATS治疗胸部创伤性血气胸的可行性。方法 回顾性分析2015年6月至2017年6月浙江衢化医院60例创伤性血气胸患者经VATS [VATS组，n=3l，男24例，女7例，年龄（30.5±5.5）岁]和开胸手术治疗[开胸组，n=29，男26例，女3例，年龄（31.1±5.6）岁]的临床资料，术后观察VATS组和开胸组患者的手术时间、住院时间、胸腔引流时间、止痛药应用时间和出血量等。结果 围术期无死亡。VATS组住院时间[（10.3±2.4）d vs（15.8±2.6）d]、胸腔引流时间[（3.2±1.4）d vs（5.3±1.2）d]和止痛药应用时间[（5.1±0.8）d vs（9.0±1.2）d]均较开胸组明显缩短，手术时间[（64.6±0.5）minvs（118.1±20.9）min]和出血量[（538.5±32.5）ml vs（862.6±68.5）m1]明显减少（P<0．05）。VATS组随访29例，失访2例；开胸组随访24例，失访5例；随访时间2～8个月，均无严重并发症发生和死亡病例。结论 对胸部创伤性血气胸患者采用VATS和开胸手术治疗均有较好的疗效，但采用VATS治疗可显著缩短手术和住院时间，减少创伤后出血，且患者痛苦小，是一种安全、有效、微创和可行的手术方法。
关键词：创伤性血气胸；电视胸腔镜手术；开胸手术
胸部创伤性血气胸是临床上常见的急症之一，传统的治疗方法以单纯胸腔闭式引流为主，部分患者于出现并发症或疗效不佳时行手术治疗。我院自2015年6月至2017年6月收治创伤性血气胸患者268例，其中采用保守治疗208例，开胸手术治疗29例，电视胸腔镜手术（VATS）治疗31例。对VATS与开胸手术治疗的疗效进行了比较，以探讨胸部创伤后血气胸治疗方法的选择及VATS的可行性和先进性?。
1临床资料与方法
1．1一般资料本组共有创伤性血气胸患者268例（占同期胸外伤的60．8％），均经胸部x线、B型超声波或胸部CT检查确诊创伤性血气胸。其中208例病情较轻或有其它部位严重创伤、手术耐受力差等而采取胸腔穿刺或胸腔闭式引流等保守方法治疗，另60例患者在知情的情况下自愿选择手术方式，31例采用VATS治疗（VATS组），29例采用开胸手术治疗（开胸组）。两组患者的性别、年龄、病程、受伤部位、创伤类型和术前出血量差异均无统计学意义（尸表1两组患者术前临床资料比较>0．05），见表1。
1．2方法两组患者均在气管内插管静脉复合全身麻醉下施行手术，vATS组31例及开胸组19例行双腔气管内插管；开胸组10例行单腔气管内插管，健侧卧位，单肺通气。VATs组患者于患侧腋中线第7或第8肋间做长约1．5 cm切口，为观察孔，置300胸腔镜探查胸腔情况，然后分别在腋前线第3或第4肋间做0．8 cm和腋后线第5或第6肋间做1．5 cm切口为操作孑L。对不同的损伤行相应的处理，对肋间血管和胸廓内血管损伤用电凝、钛夹夹闭和丝线结扎¨。
还可按压胸壁，找到骨折断端及范围，在断端两侧将10号丝线穿过引出胸外，在特制的面板上打结，矫正胸廓畸形，使胸腔容量大部分恢复。对大范围的裢枷胸，还可用髓内钉或肋骨接骨板固定部分错位明显的肋骨旧。术后常规行呼吸机辅助呼吸2～3 d，使胸壁内、外固定结合。膈肌损伤用丝线褥式缝合。心包损伤裂口用缝合止血或电凝止血，留置部分裂口或另做切口引流。肺裂伤用钛夹夹闭、丝线褥式缝合，或用Endo—GIA切割缝合器修补或楔形切除。开胸组患者止血以丝线缝合修补或切除等常规方法为主，对大范围的裢枷胸或明显错位的肋骨骨折用肋骨接骨板等固定。术后24 h胸腔引流液少于50 ml、无气泡溢出、复查胸部x线片提示肺完全复张后拔除胸腔引流管。
1．3观察指标术后观察VATs组和开胸组患者的手术时间、住院时间、胸腔引流时间、止痛药应用时间和出血量等。
1．4统计学分析应用sPSSl2．0统计软件进行统计处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组计量资料比较采用f检验，计数资料比较采用妒检验，P<0．05为差异有统计学意义。
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2结果
两组患者围术期无死亡，全部治愈出院。VATs组手术时间、住院时间、胸腔引流时间和止痛药应用时间均较开胸组明显缩短，出血量明显减少（P<0．05），见表2。VATS组随访29例，失访2例；开胸组随访24例，失访5例；随访时间2～8个月，均无严重并发症发生和死亡病例。
表2 两组患者术后临床指标比较（±s）
注：与开胸组比较+Jp<0．05
3讨论
胸部创伤患者中60％～70％可发生血气胸，造成血容量减少和肺受压萎陷，血气胸是引起急性呼吸循环功能衰竭的主要原因，并能引起一系列严重并发症甚至死亡旧·。我们对所有胸部创伤患者均作为重伤处理，有休克表现者及早补充血容量，对疑有血、气胸的患者立即给氧，迅速判断血气胸的类型及严重程度，并做相应的处理。
胸腔闭式引流是最简单而有效的治疗手段M巧。是抢救患者生命的有效措施，它不仅有利于肺复张，改善患者呼吸、循环功能，而且有利于观察胸腔内有无活动出血和漏气，为是否手术治疗提供依据，应用得当可以治愈部分轻型血气胸患者，但须密切观察，适时改为VATS或开胸手术治疗。但胸腔闭式引流是相对消极的治疗方法，对出血病灶不作任何处理，且存在胸腔引流时因置管位置等因素导致引流不畅，或血凝块堵塞引流管，观察的胸腔引流量有误，可能延误对患者病情的判断或导致血胸残留，时间长了尚可能形成纤维板限制肺和胸廓的运动，也有发展成脓胸的可能。
传统开胸手术的指征有：（1）1次胸腔引流液为800～l 000 ml，或>200 m¨，连续4 h；（2）多根多处肋骨骨折，因反常呼吸、纵隔摆动致呼吸循环功能障碍；（3）迟发性或凝固性血胸。开胸手术治疗效果肯定，但传统开胸手术后可能引起一些并发症的发生。
近7年来，我科采用VATs清除胸内积血、积液，针对病灶作一次性可靠处理，获得良好的效果，与开胸手术相比较有创伤轻、痛苦小、手术时间短、恢复快和出血少等优点。对病情复杂难以处理的患者尚可延长一操作口辅助完成手术，即胸腔镜辅助小切口开胸手术，简便可靠，明显优于传统开胸手术¨1。胸腔镜可以通过原有胸腔闭式引流口或新作的操作孔置入胸腔，其可视性能准确判定出血原因和部位，并迅速处理损伤，避免以传统的闭式引流法观察胸腔引流量及生命体征变化来决定是否手术，减少失血量，节约治疗成本和时间。VATS避免在诊断上的盲目性及治疗上的延误，一般无需中转开胸；可早期止血，同时还有利于探查胸腔内的创伤情况，有助于排除或确诊膈肌损伤、膈疝形成、心脏有无破裂及有无合并
性损伤等。使临床医师变保守观察为积极主动，减少延误诊治的发生率，并可明显降低脓胸等并发症的发生率，减少胸腔引流时间和患者的住院时间。胸腔镜对术中探查胸部器官损伤有着独特的优势，克服开胸手术尤其是小切口对胸腔全面探查的困难，胸腔镜探查全面，无死角，尤其是对胸腔顶部及胸壁的探查直接、直观。对胸膜粘连的患者在胸腔镜下应用电钩进行分离，较传统手术分离方法便捷、可靠，而且明显减少出血及术后严重渗血并发症的发生。
VATS的适应证随着胸腔镜技术的发展在不断扩大，VATS治疗创伤性血气胸的适应证较开胸手术更宽。对创伤后6～12 h中等量及以上的血胸，或胸腔引流量>200 ml／11连续2 h以上，或并发肋骨骨折明显错位刺入胸腔，手术耐受力一般或以上，无其它危及生命并发症的患者皆可行VATS。麻醉选择静脉快速诱导下插入双腔支气管导管的方法是安全合适的旧1。VATS的禁忌证包括：既往反复多次发生胸膜腔炎症，或有同侧胸腔手术史致胸膜与肺广泛致密性粘连；手术耐受力严重不良；大量血气胸伴休克，且经快速输血补液等处理无好转，怀疑有大血管万方数据．118． 中国胸心血管外科临床杂志2013年2月第20卷第1期chin Jclin Tlloraccardiov勰c surg，Febmfy2013，V01．20，No．1损伤；血气胸伴心脏严重损伤；伴有气管、支气管和食管损伤的血气胸。
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论文作者:高龙,王德华,郑勇洪
论文发表刊物:《航空军医》2017年28期
论文发表时间:2018/2/6
标签：胸腔论文; 血气论文; 手术论文; 患者论文; 开胸论文; 时间论文; 损伤论文; 《航空军医》2017年28期论文;