鲁秀平
【摘 要】 目的 为了改善患者术后的生活质量，探讨保持下颌骨完整性改良联合根治术的疗效及其适应证。方法 对我院20例下颌骨及舌侧肌未受破坏的T2舌癌患者采取保持下颌骨完整性改良联合根治术进行治疗，通过术后复发率，牙齿咬合度，舌运动能力，语言能力及饮食情况的搜集来评价治疗效果。结果 术后随访3年内，20例患者面部外观正常，咬合，语言，进食能力恢复良好。复发1例，肿瘤转移2例。5年内复发5例，转移3例。结论 保持下颌骨完整性改良联合根治术可以在下颌骨相对完整的舌癌患者治疗中，提高患者术后的生活质量，同时也具有良好的治疗效果，值得广泛推广。
【关键词】 舌癌； 下颌骨完整性改良联合根治术； 术后生活质量
舌、颌、颈联合根治术曾经是舌癌手术中常用的手术方式，这种方式整体切除下颌骨及关联组织，切口大，创伤大，严重影响患者术后的恢复及生活质量。如何处理下颌骨是临床工作者共同关注的问题，随着医疗水平的进步，手术技术的发展，舌癌淋巴转移方式途径的认识提高以及患者对术后生活质量的要求越来越高，更多应用的是矩形切除术，这种方式可以一定程度上的保持下颌骨连续性，但是会导致患者丧失部分咀嚼能力，影响术后生活质量。
我院自2007年至2014年对20例舌癌患者采用保持下颌骨完整性改良联合治疗术进行治疗，以尽最大可能保存患者下颌骨的完整性，降低对口腔功能的破坏，提高术后生活质量。2-5年内的回访资料统计，确认这种治疗方式取得良好的治疗效果，汇报如下。
资料和方法：
1．临床资料：统计我院自2007年至2010年收治的20例早期舌癌患者，采用保持下颌骨完整性改良联合治疗术。其中男性患者11例，女性患者9例。年龄范围33~76岁，平均年龄51.1±12.1岁。肿瘤原发部位位于舌左侧8例，右侧12例，位于舌尖部7例，舌中部10例，舌根部3例。发生在舌侧缘15例，舌腹5例。肿瘤呈溃疡性15例，外生型2例，溃疡加浸润型3例。根据TNM分类（UICC，2002年版）T2N0M013例，T2N1M07例。术前胸片及超声波检查均未发现远处转移。
2．手术方法：
2.1通过气管插管全身麻醉；根据患病程度进行功能性淋巴清扫术和治疗性根治性淋巴清扫术，针对肿瘤原发部位接近舌中线的进行侧舌骨清扫术；下颌骨正中切开至骨面。按骨面形态垂直于截骨线位置微型钛板，以保证移位的面骨在切除肿瘤后可以正确复位，保证咬合能力的稳定性；切除原发灶，在肌肉自然放松的条件下以无瘤原则于原发灶1cm处作切除标记线。将舌体放置于健侧，沿标记线在正常组织上切开，将原发灶及舌骨舌肌、舌下腺、口底粘膜等病灶相连组织整体切除。患者中有4例发现原发灶已侵入口底粘膜，则需要在连同切除口底组织，下颌骨骨侧骨膜和颈淋巴组织；术部止血后冲洗，湿敷抗肿瘤药物，关闭伤口。术中保留舌侧附着龈及预期相连的粘骨膜可以将正常缝合皮瓣封闭口底缺损；根据病程不同的可选择皮瓣缝合，将口底粘膜可以拉拢缝合，将舌前部的舌背粘膜与舌腹粘膜沿创口缝合可作为舌的正常游离组织，舌下方与口底粘膜缝合减少空腔。20例中使用胸大肌皮瓣6例，颈阔肌皮瓣2例，股前外侧皮瓣1例，前臂皮瓣3例，腹直肌腹膜瓣2例，直接拉拢缝合6例。修复完成后，通过微型钛板复位下颌骨，螺钉固定。颈部切口直接拉拢缝合。
2.2术后放射治疗：术后区域性放疗在拆线后一周进行，在一个月内完成剂量为50~65Gy。术后化疗在拆线后进行，PB方案，顺铂120mg/m2 ，平阳霉素20mg/m2 根据情况进行4到6次，间隔28天。
3．术后随访：
术后半年开始随访，主要检查伤口恢复状况，通过对咬合度，面行，咀嚼功能，语言能力等方面的状态分析术后口腔功能的恢复状态，拍摄口腔X线片，CT、胸腹部超声检查，确定癌症复发及转移发生率。
结 果
1．复发率：20例患者平均手术时间4个小时，手术期间无死亡病例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆20例患者创口均I期愈合，2例口内皮瓣边缘部分缺血型坏死，伤口开裂，清创换药后愈合。全部无瘘道形成。2例患者术后分别于5个月，9个月发生侧面部疼痛伴随张口受限，经过CT发现术侧下颌后淋巴结肿大，怀疑为肿瘤转移，其余19例患者在3年内走访未发现复发和远处转移。5年内复发5例，其中原发灶3例，颈部复发2例；T3期1例，T4期4例；远处转移3例，T3期1例，T4期2例。
2．生存率：患者3年生存率70%（14/20）。5年生存率为55%（11/20）。
3．口腔功能：20例患者术后面形基本正常，咬合状态良好，张口度正常，部分患者有一定程度的舌运动受限，发音不准，但不影响正常的进食和交流，患者感觉良好，咀嚼，吞咽，语言能力基本正常。
讨 论
1．保留下颌骨完整性的解剖学依据
舌的结构和功能比较复杂，大量的淋巴回流可以导致在早期发生淋巴的转移。舌体的淋巴管流经颌下淋巴结和颈内静脉肩胛舌骨肌淋巴结。舌根淋巴管则流入颈内静脉二腹肌淋巴结。早期有研究认为，舌的淋巴管通过下颌骨舌侧骨膜到达颈淋巴结，在此基础上的传统舌癌联合根治术是必然选择切除患侧颌骨。但这一理论被进一步研究否认，目前认为淋巴引流与下颌骨骨膜淋巴管无关，而和肿瘤大小及原发灶距下颌骨的距离相关，同时研究发现致密的骨皮质可以制约肿瘤生长。所以，随着患者对术后生活水平的追求升高，我们选择对下颌的处理方式要尽可能的保存。在肿瘤外科处理原则的规定内，可能能的保存下颌骨的完整性以提高口腔功能和维持术后面形的正常状态。
2．与其他方法的治疗效果对比
本次统计的20名患者3年生存率75%（14/20）。5年生存率为55%（11/20）。曾宗渊等报道采用传统根治术的225例3年生存率为（61.7±6.1）%。5年生存率为（49.8±4.8）%。廖贵清等报道的39例采用保持下颌骨完整性改良联合治疗术的39例中晚期舌癌3年生存率为（62.7±5.2）%。陈仲伟等采用保持下颌骨连续性矩形切除术的47例3年生存率为（77.72±4.7）%，5年生存率为（65.7±9.18）%。排除手术条件的进步，放疗和化疗技术及其他技术方面的进步，传统整体切除的治疗方式与保留下颌骨的改良手术方式在术后的生存率上没有大的差距，由此可见保留下颌骨的改良联合根治术是可行的，同时还可以一定程度的保证口腔功能不被破坏，面形正常状态，可大大提高患者术后的生活质量。
3．保持下颌骨完整性改良联合根治术适应证的选择
即使已有研究证明，下颌骨侵犯与肿瘤距离有关，也不能根据肿瘤与下颌骨间的一定安全距离进行切除，这是因为舌癌的浸润性极强。所以要在临床检查结果的基础上，参考影像学图谱，明确浸润的深度及前后界。不能忽视口底粘膜的侵犯程度。保持下颌骨完整性改良联合根治术操作的成功与否与操作者的操作技巧和手术经验息息相关，在肿瘤范围判断失误和切除范围等方面处理不当易导致术后肿瘤复发，复发的原因可能是：①原发灶处于舌根，舌中的术后复发可能性较高，这是由于这两个位置在手术时视角不够理想，肿瘤范围和切除范围判断不准确，导致肿瘤残留，此外，舌根肿瘤易于向附近组织浸润扩散至口底、扁桃窝和下颌支内侧组织，浸润范围广难以整体切除留下复发隐患。②浸润型肿瘤相比于溃疡性和外生性复发率高，浸润型肿瘤的面积和深度难以划分，又无法准确测量导致肿瘤切除不全，留下复发隐患。 ③手术操作失误导致肿瘤残留引起的复发。
保持下颌骨完整性改良联合根治术适应证的选择上和操作者的操作水平有一定要求，中晚期的舌癌病例在操作不当的情况下有一定几率复发。但是相比于传统手术方式在术后生存率上差别不大，均可达到治疗目标，而且前者在患者术后面部形态基本正常，口腔功能恢复状态良好，基本可进食普食，语言能力基本正常，同时患者接受程度较高，值得临床推广应用。
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论文作者:鲁秀平
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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