新医改背景下构建医保合作新模式研究，本文主要内容关键词为：医保论文,新模式论文,医改论文,背景下论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
商业健康保险是我国医疗保障体系的重要组成部分，由于起步晚，目前其发展尚处于初级阶段，但随着国家医疗卫生体制改革的不断深入和人民对健康风险认识的逐步提高，该险种必将面临难得的发展机遇，市场潜力巨大。据估计，2015年我国商业健康保险潜在的市场需求在2520亿元到1.036万亿元之间，分别是2009年健康险保费收入574亿的4.4倍和18倍①。商业健康保险虽然发展潜力巨大，但同时我们也必须看到，近年来该险种的发展其实并不顺利。究其原因，既与保险公司的经营策略有关，也与健康保险本身所面临的各种风险因素密不可分。在众多的风险因素当中，医保合作过程中医疗服务提供方（即医院）带来的风险就是其中之一。该风险源于医保合作的无效性。传统合作模式下由于医、保双方未能从根本上建立“利益共享、风险共担”的合作机制，导致保险公司难以有效控制医疗费用支出风险。值得关注的是，2009年4月国务院公布的新医改方案让我们重新看到了未来医保合作的新希望。
一、当前我国医保合作的发展现状
商业健康保险是指以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。该险种对于发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用，缓解“看病贵”问题，以及引导医疗资源合理配置，缓解“看病难”问题等，均具有十分重要的作用②。然而这样一个有着良好社会效益的好险种，一直以来发展却并不顺利。由于商业健康保险在经营发展过程中保险公司对医疗风险控制能力薄弱，造成部分公司部分险种赔付率较高，影响了该险种的盈利能力，也影响了保险公司经营该险种的积极性。因此，从某种意义上而言，商业健康保险要发展，对医疗风险进行有效控制是关键。所谓“医疗风险”，既包括投保方的逆向选择风险和道德风险，也包括医生的大处方风险和道德风险。这些风险无不与医疗机构的不规范行为密切相关。因此，保险公司要想真正有效的控制医疗风险，其中就离不开与医疗机构的合作。医保合作是商业健康保险经营中不可或缺的一部分，甚至在很大程度上决定了保险公司的盈利水平。其实质就是将医疗保险产业链的价值与风险在医疗服务提供者与商业健康保险提供者之间进行，在医疗保险产业价值链中，医疗机构与保险机构能根据各自的专业优势和议价能力进行分享。
当前，商业健康保险经营发展过程中的医保合作主要有两种模式。
（1）委托—代理模式。即采取“一对一”或“一对多”的方式，由单一的委托方—保险公司与一家或多家代理方—医院，通过签订委托代理协议的方式，建立受托与委托、服务与被服务的关系。具体做法为：某保险机构（通常为保险公司）根据其业务发展需求，在其业务经营范围所在地选择一家或数家有一定影响的综合性或专科医院（通常为二甲以上医院），作为参保人群的定点医疗服务提供机构，保险公司通过与其签订协议，约定只有定点医院才是参保人群就医的服务点，定点医院应该在有效控制各种费用支出及实名制就诊的前提下，为参保人群提供优质高效的服务；医院还必须严格按照保险公司所认定的药品目录为患者开具药物，药品目录之外的药物及检查，不在报销之列。同时，当合同约定的风险事故发生后，保险公司在进行核保、核赔调查时，定点医院还应该为其提供必要的服务和便利。该模式的主要目的在于，通过限定参保人群对医疗机构的选择来控制医疗成本，进而通过对投保人降低保险费率和提供高质量的医疗服务来加强竞争力，以此实现商业健康保险良性循环和健康发展的目的③。
（2）协议合作模式。该合作模式最大的特点在于，保险公司不再像在委托—代理模式中那样“单兵作战”，而是采取组团的方式“联合出击”，即由地方保险行业协会牵头，组织一家或多家保险公司统一与处于强势地位的医疗机构签署合作协议，以期通过有效合作达到“利益共享、风险共担”的目的。协议内容主要包括以下几项：第一，通过实名制方式从根本上杜绝冒名就诊患者；第二，通过严格就诊程序、规范诊疗秩序等手段，控制患者医疗服务费用；第三，积极提高诊断率与治愈率。同时还通过市场化手段，在互助合作的基础上建立并完善约束与激励机制和考核评价机制，促使医疗机构控制费用支出、提高工作效率、优化服务质量，以便双方真正建立风险共担的合作关系④。
无论是委托—代理模式还是协议合作模式，二者所面临的合作对象都是处于强势地位的医疗机构。所不同的是，委托—代理模式下，是每家保险公司单独与不同的医疗机构签署委托代理协议；而协议合作模式则是由多家保险公司采取抱团的方式与医疗机构签署合作协议。很显然，后者在与医疗机构谈判过程中要比前者更具主动权，但从本质上而言，二者其实并没有多大的区别。它们最终所实行的都是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”的医疗模式。在这种模式下，医疗服务和保险服务实际上是两个独立的过程，保险公司仅参与保险服务，不介入医疗服务；而医院则只提供医疗服务，不介入保险服务。在这样两个完全独立的过程中，保险公司对医疗费用的控制力往往因为风险管控能力的薄弱、信息的不对称、沟通联络的不顺畅或是医、保双方利益纽带的不牢固而显得非常有限。因此，所谓达到“利益共享、风险共担”的目的，通常只是保险公司的一厢情愿而已。
除上述两种目前市场上最为普遍的模式之外，还有所谓的保险公司选聘驻院代表模式和管理式医疗保险模式。前一种模式由保险公司与社会医疗保险基金管理中心合作，通过开展城镇职工大病保险，创建医保驻医院代表制度。该模式类似于HMO、PPO，是为降低赔付率而产生的。其具体做法为：保险公司以“公开、公平、公正”为原则，严格选聘驻院代表，驻院代表由具有丰富临床经验的离退休医务人员担任，一院一人。驻院代表的主要职责是：监督保户在住院期间的各项费用，核实保户的身份、疾病、诊断情况，监督医疗服务质量，为公司寿险体检人员导医并审查体检结果。后一种模式是二十世纪七十年代在美国兴起的一种集融资和供应、医疗与保险为一体，针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。该模式改变了传统模式下医疗机构和保险机构相互对立的局面，使二者整合成为一个利益整体，是一项将医疗服务提供与资助相结合，用以控制医疗费用、医疗资源利用度、提高医疗服务质量的系统方法⑤。目前前一种模式还只是个别保险公司选择了个别地方进行试点，后一种模式则因为受制于我国保险经营环境，迄今还处于探索阶段。这两种模式最终是否能成为未来我国医保合作的主流或最终发展方向，还有待做进一步观察。
二、现有医保合作模式的弊端及其原因分析
就现有“委托—代理”与“协议合作”两大主要医保合作模式而言，其最大的问题在于：由于合作双方地位不平等，导致保险公司很难与完全掌握医疗费用支出多寡且处于强势地位的医院建立一致的经济利益关系。在缺乏有效经济利害关系的前提下，双方难以形成“利益共享、风险共担”的合作机制，保险公司难以介入到医疗服务选择过程中，无法针对医疗服务内容进行合理认定，使得保险公司不得不面临“过度医疗、挂床压床、虚假病历、开大处方或人情方”等各种医疗风险，并最终导致保险公司难以控制医疗费用支出。具体而言，现有合作模式主要会给保险公司带来以下三方面的风险：
第一，医疗费用支出风险。医保合作源于健康保险合同对医疗服务的需求。保险公司为了有效控制医疗风险和成本，规定被保险人必须在指定的医院就医、使用认可的药物及检查等，为了达到该目的，它不得不求助于与其毫无经济利害关系且又不受保险合同约束的医院。而医院虽然不受医疗保险合同约束，却实际上控制着医疗费用支出的多寡。它通过向被保险人提供医疗服务，从而获得相应的经营收入。为了获取较高的医疗服务收入，在利益最大化目标的驱使下，医院通常会完全置保险公司利益于不顾，千方百计为被保险人提供相对较多、较好或者说是过度的医疗服务，以期达到更多盈利的目的。而从被保险人的角度而言，由于有了第三方付费方式的存在，他们所关心的通常只有“是否得到了必要、合理、优质的医疗服务，能否尽快恢复健康”，相应的，缺乏关心、监督和控制医疗费用支出的动力；而且医疗市场的信息非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出。在此情况下，保险公司对被保险人有可能花费的医疗费用几乎毫无约束力，这势必会增加保险公司的经营风险。上述两方面的原因共同导致了保险公司企图合理降低医疗成本与赔付支出的诉求难以实现。
第二，医方的道德风险。医方道德风险的形成，源于医保合作过程中医方的强势地位与现有医疗卫生体制的不合理性。首先就医方的强势地位而言，由于保险公司单方面对医方的强烈需求及其管理的不充分，客观上造成并加强了医方的强势地位。因此，在医保合作过程中，无论是单个保险公司还是抱团式的“联合体”，均难以与医方处于平等的协商地位。保险公司无法实现对医方的有效监管，也无法统一双方的利益关系，结果造成整体收益不断向强势的医方流动。这种不平等的医、保关系，为医方制造道德风险创造了条件。其次，就不合理的医疗卫生体制而言，在我国现有的医疗卫生体制下，医方从自身利益出发，存在着过度医疗、诱导服务的内在冲动。如为了满足个人贪欲，个别医生往往存在给病人多开药、开好药的不规范医疗行为；为了获取医疗赔付，有的医生甚至会串通被保险人，通过尽量延长其住院时间乃至采取挂床的方式，达到不可告人的目的；或者给病人做不必要的检查和治疗，致使医疗费用的支出大大超过实际需要。而这些费用最终全部或者大部分都会转嫁给保险公司。尤其是长期以来，我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，即在医药不分家的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，极易产生“以药养医”的现象；而在药品流通体制不规范的情况下，又容易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。据悉，目前药品收入已经占到医院总收入的50％到80％⑥，卖药已成为医院获利的重要途径。总之，只要医药合业制度未打破，医疗费用的合理控制就难以实现⑦。
第三，被保险人的道德风险。所谓道德风险，是指被保险人因有第三方支付的存在而做出不利于保险公司的败德行为。在健康保险上主要表现为隐瞒病情与骗保、骗赔行为。从保险公司的角度而言，医保合作的目的之一，就要尽量控制被保险人的不规范、不合理的就医行为，尤其是要对被保险人的不道德行为进行有效控制，然而现实却事与愿违。在现有医保合作模式下，由于医保双方并非利益共同体，两者之间难以达成一致的利益目标，因此，医院缺乏尽心尽责控制医疗风险的动力，相反，为了实现自身利益，医、患两方还可能存在从本身经济利益出发而预谋侵犯保险公司利益的动机。在此背景下，被保险人道德风险的发生必然在所难免。当前，最典型的道德风险行为莫过于保险欺诈。近年来，该行为已经日渐成为我国保险公司面临的重要风险之一。
总之，在现有医保合作模式下，保险公司对医生是否按照患者的实际需要提供诊疗法，患者是否合理地进行了医疗消费、是否带病投保、是否存在骗保诈保行为等，均无法一一核实其合理性。
三、新医改背景下医保合作新模式的构建
针对目前医保合作存在的问题，有必要对现有合作模式进行必要的改革。改革的目的，就是要改变现有合作模式下，医、保双方因为利益不一致而导致医疗费用支出风险难以控制的局面，从而真正建立“利益共享、风险共担”的医保合作新机制。当务之急就是要在新医改方案及其相关政策、法规的引导下，积极探索保险公司参与公立医院改制，促进保险业与医疗服务产业的优势互补，以实现医保利益一体化目标，并为最终构建优质高效的医保合作平台奠定基础。
（一）构建医保合作新模式的可行性分析
从现有合作模式的优势与弊端来看，医、保之间要想真正实现利益一体化目标，只有走利益联盟的合作道路。具体而言，就是要通过保险公司投资、并购或参股医疗机构的方式，构建新的医保合作模式。新医改方案及其近年来颁布的一系列政策、法规正好为医保合作新模式的构建指明了方向。
近年来，包括新医改方案在内，国务院、卫生部及其他相关部委发布多个文件，鼓励、支持并引导包括保险资金在内的社会资本进入医疗领域，积极发展医疗卫生事业。早在2008年末，《国务院关于当前金融促进经济发展的若干意见》就已释放出了明确鼓励保险资金进入医疗领域的信号：为了推动健康保险发展，政府“支持相关保险机构投资医疗机构和养老实体”。2009年4月国务院公布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》进一步指出：“鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业……。鼓励社会资金依法兴办非营利性医疗机构……。国家制定公立医院改制的指导性意见，积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组。”上述规定为保险资金进入医疗领域指明了方向。
为了明确保险资金进入医疗领域的具体实施途径，2010年2月21日，以卫生部为首的多部委发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》），更是明确表示“鼓励、支持、引导社会资本进入医疗领域”，并允许商业保险机构参与公立医院的转制重组，以推进“多元化办医格局”。《指导意见》还进一步指出：“社会资本举办非盈利性医疗机构和参与公立医院改制重组，与其他公立医疗机构享有提供基本医疗服务和公共卫生服务而获得的政府补贴”。该政策导向为保险资金参与医疗机构投资，提供了更加充分的政策依据。基于这一明确的政策导向，保监会官方意见表示，支持“符合条件的保险公司”参与现有医疗机构的改制重组，同时，支持“符合条件的保险公司”依法投资兴办医疗机构。这也意味着保险资金投资医疗机构的政策，更加明确。投资医疗机构，将强化保险机构对商业健康保险的风险管理及服务监控，有助于解决制约健康保险发展的体制问题。
由此可见，在现有意见与政策指导下，构建新的医保合作模式不仅是必要的，同时也是可行的。
（二）构建医保合作新模式的设想
新医改方案及其相关政策明确向我们表明，对经营商业健康保险业务的保险公司而言，不能脱离医疗卫生服务体系来推进风险管理，而是要建立或参与相应的医疗服务体系。具体而言，就是要在新医改及其相关政策的引导下，鼓励保险公司通过投资、并购或参股的方式，积极参与医疗机构改革重组，并最终真正建立“利益共享、风险共担”的医保合作新机制。具体而言，新的合作模式可以通过以下两种途径来实现。
1、保险公司投资或并购医院
抓住国家实施医疗卫生体制改革的有利条件，积极争取相关政策的支持，充分利用保险资金长期性、规模大的特点，采取独立或合作方式，组建非盈利性医疗机构；或者在风险可控的原则下，有选择地并购一些与其有长期合作关系且声誉良好、规模适度的定点医院。
该模式的优点在于：保险公司可以对医疗服务拥有完全的控制权，可以全面介入医疗机构决策机制、约束与激励机制和信息披露机制的改革与重组，有助于保险机构有效控制经营风险，合理掌握医疗费用开支和用药水平，这对于杜绝小病大治以及各种不合理的医疗服务等现象，必将有很好的改善作用。其缺点在于：无论是自办还是并购医院，首先必须满足一个前提条件，即该医院要有足够宽广的业务经营网路，也就是说，至少在某一区域内该医院不是独立的，而是由众多的、分布于全省乃至全国各地的连锁机构组成。只有这样，才能满足被保险人人群因为覆盖面广、流动性大而对医疗机构需求分散的要求。很显然，这必将会增加保险公司的经营成本。实力雄厚的大公司选择该模式有其必要性与可行性，但对于中小保险公司而言，单凭自身力量显然是不现实的。比较可行的方法是：在风险可控的前提下，可以选择通过合作联盟的方式，组建健康保险风险管理公司，通过健康保险风险管理公司投资或并购医院，这既可以最大限度的节约投资成本，也可以达到最终管控医疗风险的目的。
2、保险公司参股或控股医院
具体而言，就是根据新医改方案有关“积极引导社会资金以多种方式参与包括国有企业所办医院在内的部分公立医院改制重组”以及“要大力发展农村医疗卫生服务体系”的规定，鼓励保险公司参与医院股份制改革，通过参股与控股的方式，与各种不同类别的医院组成经济利益联盟，实现医、保利益一体化目标。参股或控股对象，可以是某一区域内有一定影响的综合性二甲以上医院，也可以是二甲以下的乡镇中小医院。综合性大医院因为有良好的诊疗技术和设备，对投保人有良好的吸引力，但其缺点也比较明显，由于各种费用较高、可及性较差，对于农村边远地区的投保人而言往往遥不可及。中小医院则不同，不仅费用较低，使得保险公司可以避免承担大医院较高的医疗费用，而且因为分布于广大的农村、基层、社区，可以很好的服务与大众。相对于投资或并购医疗机构而言，参股或控股医院由于无需保险公司单独出资，就成本控制而言，其优点是显而易见的。但同时也正因为只是参股或者控股，因此它对医疗机构的控制力也是有限的，有多少股份就只能占有多少权力，因此，它与医院之间虽然有一定的共同经济利害关系，由于并非完全拥有，风险的管控还是在所难免。
新医改背景下医保合作新模式的构建是一项长期而又复杂的系统工程，完成好该项任务，绝非单方面的付出所能实现，需要保险机构、医疗机构及其他相关部门的通力合作、共同配合。
注释
① 卢晓平．中国健康保险2015年潜在市场近万亿[N].上海证券报，2010－04－27(2).
② 阎建军．探索健康保险经营规律[N].中国保险报，2010－06－09(1).
③ 方有恒．论保险公司与医疗机构合作模式[J].工业技术经济，2008,(4):55－58.
④ 徐放．创新天津医保机构合作模式调查报告[J].保险实践与探索，2010,(4):40－43.
⑤ 孙巧慧．论我国管理式医疗保险的构建[J].经营管理者，2010,(11):104.
⑥ 张琴、秦亚洲．医药分离，根治药价虚高良方？[N].经济参考报，2006－02－10(2).
⑦ 陈晓涵．中国商业健康保险风险管理探析[D].西南财经大学（硕士论文），2006.
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